Acidose lactique sous metformine : recos pour minimiser le risque

La metformine est indiquée dans le traitement du diabète de type 2. Elle est éliminée par le rein. Le risque d’acidose lactique, effet indésirable grave de cette molécule, est particulièrement élevé chez les patients avec une fonction rénale dégradée, une maladie cardiorespiratoire ou un sepsis.

Prescrire une posologie adaptée à la fonction rénale.

Respecter les contre-indications :

• tout type d’acidose métabolique aiguë (acidose lactique, acidocétose diabétique…) ;
• insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) ;
• pré-coma diabétique ;
• affections aiguës susceptibles d’altérer la fonction rénale : déshydratation, infection grave, choc… ; 
• maladie aiguë ou décompensation d’une maladie chronique telles que : infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque en décompensation, insuffisance respiratoire, choc… ; 
• insuffisance hépatocellulaire, intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme.

Ainsi, lavigilance est de mise en cas de : diabète déséquilibré, survenue d’affections aiguës susceptibles d’altérer la fonction rénale, décompensation d’une maladie chronique.

Surveiller la fonction rénale du patient par la mesure de la clairance de la créatinine.

Évaluer le risque d’aggravation de la fonction rénale par la prise en compte des médicaments néphrotoxiques et/ou d’une éventuelle déshydratation qui peut majorer le risque d’acidose lactique :

• En cas d’injection de produits de contraste iodés,qui peuvent provoquer une altération transitoire de la fonction rénale ou aggraver une IR préexistante: arrêt de la metformine avant ou au moment de l’examen d’imagerie, reprise possible après un délai minimum de 48 h, à condition que la fonction rénale ait été jugée stable après réévaluation. Avant et après cet examen, l’hydratation doit être abondante (boire minimum 2 litres d’eau), éventuellement par voie IV en cas d’hypovolémie (c’est le cas lorsque le diabète est mal équilibré, du fait de la glycosurie entraînant une diurèse osmotique). 
• Vérifier les risques d’interactions médicamenteuses susceptibles d’altérer la fonction rénale : antihypertenseurs (IEC, ARA2), diurétiques, AINS, antibiotiques sulfamides aminosides. Lorsque ces médicaments sont co-administrés avec la metformine, la concentration plasmatique de cette dernière peut augmenter et des ajustements posologiques de metformine peuvent être nécessaires afin de diminuer le risque d’acidose lactique.
• En cas de déshydratation aiguë (diarrhée, vomissements sévères, fièvre ou diminution de l’apport en liquides) : arrêt de la metformine de manière transitoire, avec reprise une fois la déshydratation corrigée et en l’absence d’aggravation de la fonction rénale.

Informer le patient du risqued’acidose lactique pouvant survenir avec la metformine et de la nécessité d’informer le médecin en cas de survenue des situations les plus à risque : infections graves, déshydratation, diabète mal contrôlé, troubles digestifs tels que diarrhée, vomissements, problèmes au foie, maladies cardiaques, perte de poids rapide, canicule…

Souligner la nécessité de :

• respecter strictement la posologie prescrite ; 
• informer le médecin des autres traitements pris, afin que celui-ci évalue leur compatibilité avec la prise de metformine, en particulier : médicaments contre l’HTA, l’insuffisance cardiaque, la douleur et l’inflammation (AINS), diurétiques.
• maintenir une bonne hydratation : éviter toute consommation excessive d’alcool, ainsi que le jeûne prolongé, boire régulièrement de l’eau (1,5 à 2 L/jour), surtout pendant un épisode infectieux, des troubles digestifs, en cas de fièvre, d’exposition à la chaleur, ou avant un examen d’imagerie utilisant un produit de contraste iodé ;
• interrompre temporairement le traitement par metformine et contacter un professionnel de santé en cas de : administration de produits de contraste iodés ; déshydratation (diarrhée, vomissements, fièvre ou diminution de l’apport hydrique) ; signes clinique évocateurs d’acidose lactique (en effet, l’arrêt de la metformine de manière temporaire, dans l’attente d’un avis médical, est sans danger tandis que le risque d’acidose lactique peut être fatal) ;
• consulter en urgence le médecin ou contacter le Samu (15) en cas de signes cliniques évocateurs d’une acidose lactique (v. encadré).