Période à risque de grossesse non désirée.
Parmi les femmes ayant eu une interruption volontaire de grossesse en France en 2007, 2 % avaient accouché dans les 6 mois précédents et 4 % dans les 6 à 12 mois.
Trouver avec la patiente la contraception la plus adaptée et dépourvue de risque.
Aborder la question lors des consultations prénatales mais aussi post-natales.
Parmi les femmes ayant eu une interruption volontaire de grossesse en France en 2007, 2 % avaient accouché dans les 6 mois précédents et 4 % dans les 6 à 12 mois.
Trouver avec la patiente la contraception la plus adaptée et dépourvue de risque.
Aborder la question lors des consultations prénatales mais aussi post-natales.
Au plus tard 21 jours après l’accouchement
Retour de la fertilité après accouchement variable selon les femmes et parfois très précoce. Comme la reprise d’une sexualité.
Délai de la première ovulation le plus court rapporté après un accouchement : 25 jours. Elle peut survenir avant le retour de couches, soit 6 à 8 semaines après l’accouchement.
En cas d’allaitement, la reprise de la fonction gonadotrope peut être différée, mais seule la méthode MAMA est suffisante pour assurer une contraception durant 6 mois (efficacité de 98 %) : allaitement exclusif avec au moins 6 tétées par jour d’au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur les 24 heures, y compris la nuit, et entraînant une aménorrhée persistante sur 6 mois. Cette méthode n’est utilisée en France que 3 semaines et demie en moyenne.
Dans tous les autres cas, allaitement maternel ou non, une contraception doit être initiée au plus tard 21 jours après l’accouchement. Ce qui suppose une anticipation et donc un choix contraceptif idéalement fait avant l’accouchement, ou juste après, et une prescription avant la sortie de la maternité.
Délai de la première ovulation le plus court rapporté après un accouchement : 25 jours. Elle peut survenir avant le retour de couches, soit 6 à 8 semaines après l’accouchement.
En cas d’allaitement, la reprise de la fonction gonadotrope peut être différée, mais seule la méthode MAMA est suffisante pour assurer une contraception durant 6 mois (efficacité de 98 %) : allaitement exclusif avec au moins 6 tétées par jour d’au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur les 24 heures, y compris la nuit, et entraînant une aménorrhée persistante sur 6 mois. Cette méthode n’est utilisée en France que 3 semaines et demie en moyenne.
Dans tous les autres cas, allaitement maternel ou non, une contraception doit être initiée au plus tard 21 jours après l’accouchement. Ce qui suppose une anticipation et donc un choix contraceptif idéalement fait avant l’accouchement, ou juste après, et une prescription avant la sortie de la maternité.
Risque d’une nouvelle grossesse
Le risque de complications obstétricales, fœtales et néonatales est majoré, surtout si elle survient avant 6 mois (prématurité, petit poids de naissance, petit poids pour l’âge gestationnel, malformations congénitales, mort fœtale intra-utérine ou décès néonatal → plus élevé si intervalle court).
Encourager les femmes à espacer les grossesses d’un minimum de 1 an en étudiant avec elles les meilleures options contraceptives.
Encourager les femmes à espacer les grossesses d’un minimum de 1 an en étudiant avec elles les meilleures options contraceptives.
Période à risque thromboembolique
Risque veineux maximal durant les 3 semaines qui suivent l’accouchement, persiste jusqu’à 6 à 12 semaines, augmenté de 4 à 10 fois par rapport à des femmes non enceintes. Risque artériel : accru mais dans des proportions inférieures.
Lors des 6 premières semaines du post-partum, l’augmentation des risques vasculaires contre-indique formellement l’utilisation des contraceptions estroprogestatives (COP).
Une évaluation de la balance bénéfice-risque comprenant celle de l’ensemble des facteurs de risque vasculaires permet de déterminer si ce type de contraception peut être initié entre la 6e et la 12e semaine du post-partum.
Les COP de 2e génération sont alors à privilégier du fait d’un risque thromboembolique inférieur à celui des contraceptions de 3e ou autre génération et de celles qui sont administrées par voie extradigestive.
Lors des 6 premières semaines du post-partum, l’augmentation des risques vasculaires contre-indique formellement l’utilisation des contraceptions estroprogestatives (COP).
Une évaluation de la balance bénéfice-risque comprenant celle de l’ensemble des facteurs de risque vasculaires permet de déterminer si ce type de contraception peut être initié entre la 6e et la 12e semaine du post-partum.
Les COP de 2e génération sont alors à privilégier du fait d’un risque thromboembolique inférieur à celui des contraceptions de 3e ou autre génération et de celles qui sont administrées par voie extradigestive.
Contraceptions autorisées
Hormonales
Tous les progestatifs (hormis les injections d’acétate de médroxyprogestérone).
Par voie orale sous forme de comprimés (désogestrel, lévonorgestrel), sous-cutanée sous forme d’implant contraceptif à l’étonogestrel ou intra-utérine avec un dispositif intra-utérin (DIU) délivrant du lévonorgestrel.
Initiation : recommandée dès la fin de la 3e semaine du post-partum, mais peut être débutée dès la sortie de la maternité pour éviter les oublis.
Par voie orale sous forme de comprimés (désogestrel, lévonorgestrel), sous-cutanée sous forme d’implant contraceptif à l’étonogestrel ou intra-utérine avec un dispositif intra-utérin (DIU) délivrant du lévonorgestrel.
Initiation : recommandée dès la fin de la 3e semaine du post-partum, mais peut être débutée dès la sortie de la maternité pour éviter les oublis.
Mécanique : DIU et préservatif
DIU (cuivre ou lévonorgestrel) : très bonne option ;
– en dehors d’antécédent infectieux ou de malformation utérine, il peut être inséré après un accouchement par voie basse ou césarienne ;
– prescrit idéalement dès la sortie de la maternité et posé lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement (insertion plus précoce envisageable mais risque accru d’expulsion) ;
– DIU au cuivre : entraîne plus souvent des ménorragies, parfois à l’origine d’une anémie ferriprive ;
– DIU au lévonorgestrel : produit volontiers une aménorrhée ou des règles moins abondantes. En cas d’allaitement : risque accru de perforation utérine au moment de l’insertion.
Préservatif masculin : bonne solution en cas de reprise de la sexualité avant la mise en route d’une contraception plus régulière.
– en dehors d’antécédent infectieux ou de malformation utérine, il peut être inséré après un accouchement par voie basse ou césarienne ;
– prescrit idéalement dès la sortie de la maternité et posé lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement (insertion plus précoce envisageable mais risque accru d’expulsion) ;
– DIU au cuivre : entraîne plus souvent des ménorragies, parfois à l’origine d’une anémie ferriprive ;
– DIU au lévonorgestrel : produit volontiers une aménorrhée ou des règles moins abondantes. En cas d’allaitement : risque accru de perforation utérine au moment de l’insertion.
Préservatif masculin : bonne solution en cas de reprise de la sexualité avant la mise en route d’une contraception plus régulière.
Contraceptions dites de longue durée d’action (implant sous-cutané et DIU)
Efficacité contraceptive supérieure à celles d’autres méthodes, compte tenu de l’absence de contraintes pour la femme mais aussi de risque de malabsorption (voie d’administration extradigestive) en cas de troubles digestifs.
Durée d’efficacité : 5 ans pour les DIU au cuivre et ceux au lévonorgestrel de taille standard ; 3 ans pour le DIU hormonal de petite taille et l’implant sous-cutané.
Le DIU ou l’implant est le plus souvent prescrit à la sortie de la maternité, pour une insertion lors de la consultation post-natale. Pour certaines femmes qui pourraient être perdues de vue, la mise en place de cette contraception dès la maternité peut être discutée.
Durée d’efficacité : 5 ans pour les DIU au cuivre et ceux au lévonorgestrel de taille standard ; 3 ans pour le DIU hormonal de petite taille et l’implant sous-cutané.
Le DIU ou l’implant est le plus souvent prescrit à la sortie de la maternité, pour une insertion lors de la consultation post-natale. Pour certaines femmes qui pourraient être perdues de vue, la mise en place de cette contraception dès la maternité peut être discutée.
Encadre
Contraception et allaitement
Les progestatifs faiblement dosés n’interfèrent pas avec la quantité et la qualité du lait ainsi que la durée de l’allaitement. Ainsi, le type d’allaitement n’intervient pas dans le choix de la contraception en post-partum.
Tous les types d’allaitement (autres que MAMA) imposent la même réflexion contraceptive puisque le fonctionnement de l’axe gonadotrope peut reprendre dès lors à tout moment.
Pour en savoir plus
– Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraception du post-partum. Rev Prat 2018;68:935-9.
Encadrés
