Dysfonction érectile (2nde partie)

Orientée par l’évaluation clinique du patient et le bilan initial [voir 1^re partie], la prise en charge de la dysfonction érectile (DE) se décline en plusieurs étapes (fig. 1).

Une information éclairée peut parfois suffire à apaiser les craintes sexuelles du patient et à améliorer sa réponse et son observance au traitement proposé, en particulier dans les populations à risque.

Ils concernent le régime alimentaire, le rythme de vie, le sevrage du tabac et d’éventuelles autres substances addictives et la lutte contre la sédentarité. Une perte de poids permet d’améliorer la fonction érectile chez l’homme obèse ou en surpoids.

Il est possible de substituer ou d’arrêter un traitement si on suspecte qu’il est susceptible d’aggraver la DE, mais cela impose de ne pas compromettre l’état du patient et d’avoir l’accord éventuel du médecin ayant prescrit le traitement initial.

Si les troubles sexuels sont apparus après l’initiation d’un traitement antihypertenseur (consensus de Princeton II) :
– chez le coronarien avéré ou potentiel, comme le diabétique, la décision de changement du traitement n’est envisageable qu’après une évaluation cardiovasculaire par un cardiologue ;
– chez l’hypertendu jeune sans facteur de risque, le bêtabloquant peut être arrêté, avec les précautions habituelles, pour une autre molécule (antagonistes calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 1 et 2) sans avis cardiologique préalable ;
– l’arrêt d’un diurétique, et son remplacement par un antihypertenseur d’une autre classe, pose moins de problèmes que celui des bêtabloquants, et l’avis cardiologique n’est pas indispensable en cas d’hyper­tension non compliquée ;
– si la restauration de la fonction érectile est obtenue après l’arrêt ou le changement du traitement incriminé, cela laisse présumer de sa responsabilité.
Le consensus de Princeton III a précisé certaines règles de prescription :
– les médicaments cardiovasculaires interférant le moins avec la fonction érectile doivent être privilégiés (antihypertenseurs, hypolipémiants). Les antihypertenseurs les plus récents (IEC, ARA2, antagonistes calciques, bêtabloqueurs vasodilatateurs) ont des effets neutres, voire bénéfiques, sur la fonction érectile ;
– néanmoins, les médicaments qui peuvent améliorer les symptômes cardiovasculaires et la survie ne doivent pas être écartés en raison de leur impact potentiel sur la fonction sexuelle.

– Si le patient est suivi par un psychiatre, le médecin doit prendre contact avec celui-ci avant tout changement de traitement.
– Si le patient est traité en médecine générale pour une dépression et que celle-ci est bien stabilisée, un changement de traitement pour une molécule antidépressive moins délétère sur la sexualité peut être indiqué. On préférera par exemple au médicament incriminé d’autres molécules telles que mirtazapine, citalopram ou tianeptine.
– Pour ne pas prendre le risque de déstabiliser la dépression en changeant de molécule, il est souvent utile d’adjoindre au traitement initial un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5).
– Concernant les antipsychotiques, aucun traitement ne doit être modifié ou arrêté sans l’avis du psychiatre. Il est recommandé d’avertir le psychiatre de l’inquiétude du patient sur sa sexualité ainsi que du risque d’interruption de son traitement, de discuter avec lui du bénéfice éventuel d’une molécule moins délétère sur la sexualité (clozapine, olanzapine, quétiapine, sertindole, aripiprazole). Un dosage de la prolactinémie est recommandé en raison de l’effet hyperprolactinémiant des neuroleptiques, pouvant favoriser une dysfonction érectile, en vue d’un éventuel traitement correcteur. Les mêmes règles sont applicables dans les autres traitements neurotropes. Les conséquences sexuelles des traitements par le lithium, souvent signalées par les patients, sont souvent encore insuffisamment évaluées. Certains antiépileptiques semblent moins délétères que d’autres (oxcarbazépine). En cas de DE, il est recommandé de demander son avis au neurologue en vue d’un éventuel changement de molécule.

Les IPDE-5 (finastéride, dutastéride) peuvent également entraîner des troubles sexuels (dysfonction érectile, baisse de la libido et troubles de l’éjaculation). Les alphabloquants ne provoquent pas, en revanche, de dysfonction érectile ou de baisse de la libido mais parfois des dysfonctions éjaculatoires à type d’anéjaculation. Les traitements antiandrogéniques pour le cancer de la prostate métastatique ou localement avancé entraînent également une dysfonction érectile associée à une baisse de la libido.
D’autres traitements peuvent également interférer sur la sexualité, mais n’ont pas été étudiés, notamment en oncologie médicale.

Les IPDE-5

Ils représentent actuellement le traitement oral de référence en première intention dans la dysfonction érectile chez la plupart des hommes ayant une dysfonction érectile sans contre-indication. Le critère de choix à retenir sera la préférence du patient et/ou de son couple, après information sur les quatre iPDE-5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil). Cette information doit porter sur leurs délai et durée d’action, leur mode de prise, et doit tenir compte des autres pathologies et vulnérabilités, de la fréquence et de l’intensité des effets secondaires éventuels, ainsi que des habitudes du couple et de son rythme d’activité sexuelle.
En soins primaires, l’objectif est de prendre en charge les situations sans facteur de complexité (fig. 1). La prescription suit le consensus de Princeton III :
– la plupart des patients à faible risque peuvent débuter ou reprendre une activité sexuelle et commencer un traitement sans exploration complémentaire ;
– les patients à risque intermédiaire doivent être évalués par un test d’effort afin d’être reclassés soit à faible risque, soit à risque élevé et bénéficier en ce cas d’une évaluation cardiologique plus complète ;
– chez les patients âgés, ou ayant un traitement inducteur ou inhibiteur enzymatique, une attention toute particulière doit être prêtée aux interactions des IPDE-5 avec les cytochromes, qui peuvent potentialiser certaines interactions médicamenteuses indésirables. Mais en règle générale, les IPDE-5 peuvent être considérés comme un traitement sûr, fiable et générant peu d’effets indésirables chez les personnes âgées.
Quatre médicaments, non remboursés par l’Assurance maladie, sont à ce jour disponibles. L’efficacité optimale du traitement est parfois obtenue après plusieurs prises. Les RCP préconisent de commencer par les dosages :
– sildénafil (Viagra) : 50 mg ;
– tadalafil (Cialis) : 10 mg ;
– vardénafil (Levitra ): 10 mg ;
– avanafil (Spedra ): 100 mg (pas de générique actuellement disponible).
Mais il est le plus souvent constaté que le dosage utile est en fait le plus élevé (100 mg pour le sildénafil [Viagra], 20 mg pour le tadalafil [Cialis] et le vardénafil [Levitra], 200 mg pour l’avanafil [Spedra]. Cependant, pour certaines populations à risque (prise concomitante d’un traitement agissant sur le cytochrome P450 comme kétoconazole, érythromycine, cimétidine…, ou en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère), il peut être recommandé d’utiliser un dosage faible.
Pour le tadalafil (Cialis), les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre sont atteintes dans les 5 jours qui suivent une prise unitaire quotidienne de 5 mg.
Le délai pour parvenir au temps d’atteinte de la concentration plasmatique maximale (Tmax) est d’environ une heure pour le sildénafil, le vardénafil et l’avanafil, qui ont une demi-vie d’élimination de 4 à 5 heures. La durée d’action du sildénafil et du vardénafil est de 4 à 5 heures, celle de l’avanafil de 5 à 10 heures. Le Tmax du tadalafil est d’environ 2 heures, sa demi-vie d’élimination est de 17,5 heures et sa durée d’action est de 36 heures.
Le sildénafil, le vardénafil et l’avanafil sont prescrits à la demande. Le tadalafil peut être prescrit à la demande (10 et 20 mg) mais également en prise quotidienne pour les dosages 2,5 et 5 mg pour les patients répondeurs à la demande et utilisant le produit au moins deux fois par semaine (RCP). Quels que soient le mode d’administration et la molécule, des taux d’efficacité entre 65 et 85 % sont généralement retenus sur l’ensemble des études, dans une population standard de patients ayant une DE. Parmi les nombreuses études ayant comparé l’efficacité et la sécurité d’utilisation des différentes molécules, aucune ne permet d’affirmer la supériorité d’une molécule sur une autre, laquelle dépend plutôt de chaque patient.⁶
Les principaux effets indésirables de ces molécules sont observés dans 1 à 16 % des cas (tableau). Ils sont d’intensité minime à modérée, à type de bouffées vasomotrices, céphalées, sensations vertigineuses, altération de la vision des couleurs, dyspepsie, palpitations, congestion nasale, myalgies.
Le respect strict de leurs contre-indications, dont la principale est la prise de dérivés nitrés ou de donneurs de NO, la prise de poppers, et de leurs précautions d’emploi, en particulier les interactions médicamenteuses, est indispensable avant l’instauration du traitement (se référer aux RCP).
L’association dysfonction érectile et éjaculation prématurée est fréquente. L’association d’un IPDE-5 et de la dapoxétine n’est pas contre-indiquée.
D’autres molécules par voie orale ont pu être proposées avant l’apparition des IPDE-5 et sont quelquefois encore distribuées dans les officines. Toutefois, le niveau de preuve scientifique concernant leur efficacité, et leur tolérance est faible.

Androgénothérapie

Un déficit hormonal est fréquemment associé à une dysfonction érectile, principalement chez le patient âgé. La prescription d’un traitement androgénique est, en France, actuellement limitée aux médecins urologues, endocrinologues ou gynécologues.
En cas de dépistage d’un déficit androgénique chez un homme consultant pour dysfonction érectile, il est recommandé d’en référer, au sein du réseau de soins, au spécialiste, qui prendra en charge cette partie du traitement, en complément du reste de la prise en charge. Chez les patients hypogonadiques, l’association de testostérone à la prescription d’IPDE-5 peut améliorer la réceptivité aux IPDE-5 dans 33 à 100 % des cas. Chez les patients non répondeurs aux iPDE-5, il est recommandé de s’assurer de l’absence d’un déficit androgénique.² Il n’y a pas non plus d’étude de haut niveau de preuve ayant montré une efficacité de la DHEA sur la fonction érectile, ni d’AMM, donc elle est non recommandée dans le traitement de la DE.

Alprostadil topique (Vitaros crème)

L’alprostadil topique (Vitaros crème) est conditionné sous forme de gel, dans une seringue à usage unique, en dosage de 300 μg, dont l’application se fait au contact du méat urétral et idéalement dans la partie distale de l’urètre. L’effet sur l’érection est obtenue en moyenne après 5-30 minutes, et rarement après 60 minutes. Il est nécessaire de bien tenir le pénis à la verticale pendant environ 30 secondes afin de permettre une bonne pénétration de la crème dans la partie distale de l’urètre (fig. 2). Les doses sont à conserver dans leur emballage au réfrigérateur (entre 2 et 8 °C) avant usage. Le patient doit être formé à la technique d’auto-administration par un professionnel de santé, et informé sur le fait que plusieurs essais (le plus souvent entre 8 et 10) peuvent être nécessaires pour obtenir une réponse optimale, facilitée par la stimulation sexuelle. Il faut s’assurer que la partenaire ne soit pas susceptible d’être enceinte (port du préservatif si besoin).
L’alprostadil topique (Vitaros crème) est soumis à prescription médicale et peut donner lieu à remboursement dans certaines indications (prescription sur ordonnance de médicaments d’exception, autorisée à tous les praticiens) dans les cas suivants : neuropathie diabétique avérée, para- ou tétraplégie, séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale) ou de radiothérapie abdomino-pelvienne, sclérose en plaques, séquelles de priapisme, séquelles de chirurgie vasculaire (anévrisme de l’aorte) et traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires.
Les taux de satisfaction de la fonction érectile varieraient entre 74 et 83 % et sont généralement retenus sur l’ensemble des études, dans une population standard de patients ayant une DE (y compris les populations comorbides).³
Les principaux effets indésirables sont d’intensité minime à modérée, essentiellement des effets locaux transitoires (douleurs, érythèmes, sensations de brûlures, érections prolongées) chez 36 à 43 % des patients, et une réaction locale chez la partenaire, principalement à type de brûlures vaginales dans 5 à 9 % des cas. Exceptionnellement, des réactions générales ont été rapportées.

Alprostadil transurétrale (MUSE : Medicated Urethral System for Erection)

Ce traitement local utilise la prostaglandine E1 par voie intra-uréthrale. Il est disponible en France aux dosages de 250, 500, et 1000 μg, mais quasi inutilisé depuis la sortie de Vitaros.

En France, la seule molécule ayant reçu l’AMM dans cette indication est l’alprostadil, ou prostaglandine E1 (PGE1). Deux formes injectables d’alprostadil (PGE1), 10 et 20 μg, sont actuellement disponibles en France : Edex et Caverject. Les injections intracaverneuses sont des traitements efficaces et bien tolérés chez les hommes ayant une dysfonction érectile. Les IIC de PGE1 permettent une réponse érectile optimale, conduisant à une satisfaction sexuelle supérieure à 70 % et à une augmentation significative des scores de rigidité chez 90 % des hommes, quelle que soit la cause de la DE. Les IIC doivent être proposées en deuxième ligne. La prescription doit se faire sur une ordonnance de prescription de médicaments d’exception. C’est le cas pour les mêmes pathologies que pour Vitaros.
Les principaux effets indésirables sont :
– des douleurs, pouvant concerner 11 à 29 % des patients, essentiellement au début du traitement, pouvant s’amender progressivement au fil des injections. Ces douleurs semblent plus importantes lorsque les IIC sont prescrites après une chirurgie pelvienne radicale ;
– un hématome au point de ponction, sans caractère de gravité ;
– des érections pharmacologiques prolongées, voire un priapisme, rapportés dans 1 à 2 % des cas ;
– une fibrose localisée des corps caverneux (0,8 à 2 % des cas) ;
– exceptionnellement, des effets systémiques.
Le respect strict des contre-indications est nécessaire avant instauration de ce traitement.
En raison du passage de l’alprostadil dans le sperme et le liquide séminal, le traitement doit être évité chez un patient dont la partenaire est enceinte ou susceptible de l’être.
Les IIC ne sont pas contre-indiquées dans les pathologies cardiovasculaires ni en cas de traitement anti­coagulant.
Les IIC doivent être initiées par un praticien qui en connaît la technique, les modalités de surveillance et les effets secondaires possibles. Une ou plusieurs injections tests au cabinet sont indispensables, elles permettent la confirmation de l’efficacité de l’alprostadil, l’apprentissage des auto-injections aux patients et la détermination de la dose utile pour une érection permettant un rapport satisfaisant.
Une information du patient est indispensable. Elle doit porter sur :
– l’apprentissage du geste de l’auto-injection éventuellement avec le stylo injecteur ;
– les risques d’érection pharmacologique prolongée (> 4 h), et les mesures à prendre pour y remédier ;
– les risques d’apparition de nodules, de fibrose, de déviation de la verge. Dans ces derniers cas, le patient devra consulter à nouveau avant la date prévue de la consultation de suivi ;
– le patient devra être informé de la nécessité d’utiliser des containers destinés aux déchets médicaux (DASRI ; disponibles en pharmacie) pour se débarrasser des seringues.
Une surveillance régulière est nécessaire.

Il s’agit d’un dispositif mécanique ou électrique suivant les modèles, permettant une érection passive du fait de la dépression induite par une pompe à vide reliée à un cylindre dans lequel est placée la verge. Le remplissage sanguin obtenu est maintenu en place grâce à un anneau élastique compressif placé à la base du pénis. Son efficacité est de 40 à 80 % dans la littérature en fonction de l’expérience du thérapeute. Ses effets indésirables sont des douleurs dans 10 à 20 % des cas, une sensation de froideur du pénis (partenaire), un blocage de l’éjaculation dans 20 à 40 % et des pétéchies et des ecchymoses mineures jusqu’à 30 % des cas.

Les implants péniens sont indiqués en cas d’échec ou d’intolérance des autres thérapeutiques ou si le patient ne souhaite pas poursuivre les injections intracaverneuses, ou l’utilisation d’un vacuum. Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile. Chez les patients ayant une prothèse fonctionnelle, chez des couples sélectionnés, et parfaitement informés, le taux de satisfaction est élevé, allant de 79 à 92 %.⁷ Le patient avec une indication potentielle d’implantation de prothèse doit être informé (et si possible la partenaire) des différents types de prothèses, du caractère irréversible de l’intervention, des risques d’infection (1 à 8 %), d’érosion, de pannes mécaniques et également des changements anatomiques possibles (notamment sur la longueur et le gland). La durée de vie des implants est généralement élevée, avec un taux de dysfonctionnements de 10 % après dix ans et 27 % après quinze ans, nécessitant une réintervention pour remplacement. Le praticien doit connaître leur existence pour savoir, le cas échéant, orienter son patient vers l’urologue spécialisé dans cette chirurgie.

Masters et Johnson ont été les premiers à initier les bases d’une prise en charge sexologique des difficultés sexuelles et de la DE. Essentiellement empirique, leur méthode a donné d’incontestables succès, cependant mal évalués par la médecine fondée sur les preuves. Les thérapies sexologiques pratiquées aujourd’hui s’inspirent principalement des thérapies cognitivo-comportementales largement évaluées par ailleurs dans d’autres types de pathologies comme la dépression ou les troubles anxieux, et fortement recommandées pour les prises en charge sexologiques.