E-cigarette : moyen de sevrage ?

L’e-cigarette, nommée aussi cigarette électronique, vaporette ou dispositif électronique de vapotage (code de la santé publique), est apparue de façon confidentielle en 2010, mais ne délivre efficacement de la nicotine que depuis 2013, véritable démarrage du produit en France. Depuis 7 ans, le principe de fonctionnement est le même : un e-liquide se transforme en gaz sous l’effet du chauffage entre 180 et 280 °C, puis en refroidissant se condense en fines gouttelettes réalisant pour quelques secondes un aérosol imitant la fumée, qui se dissipe sous forme gazeuse dans la minute. La pénétration dans les voies respiratoires est voisine de celle de la fumée. L’efficience de l’e-cigarette pour délivrer de la nicotine dans le poumon est 4 fois supérieure à celle de la cigarette, qui ne fournit au poumon qu’une petite fraction de la nicotine émise.

Les termes vape, vapoteuse, vaporette remplacent de plus en plus tous les mots qui évoquent la cigarette. Les cigarlikes, ressemblant à une cigarette, ont presque disparu, et la forme des modèles récents s’en éloigne de plus en plus.
Les plus petites vapes disponibles, ou pods, semblables à des clés USB, contiennent 57 mg/mL de nicotine aux États-Unis mais seulement 20 mg/mL en Europe. Il s’agit le plus souvent non pas de nicotine-base mais d’un sel de nicotine, qui la délivre plus rapidement aux poumons, avec moins de toux et d’irritation de la gorge pour une même concentration dans l’e-liquide. Aux États-Unis, la marque Juul a envahi le marché des adolescents. En France, la législation ayant freiné sa promotion, la société a arrêté de les commercialiser le 1^er mai. D’autres modèles de pods émettent très peu d’aérosol et tiennent dans le creux de la main pour un vapotage discret.
Les e-cigarettes standard ayant la taille d’un gros crayon-feutre avec batterie sont devenus rares, les dispositifs ronds ou carrés sont les plus répandus. Certaines résistances du corps de chauffe sont subohmiques (impédance < 1 ohm), nécessitant des batteries plus puissantes. L’adéquation du couple résistance-puissance impose de respecter certaines limites. La puissance appliquée à la résistance doit être suffisante pour vaporiser l’e-liquide, mais pas excessive afin de ne pas le surchauffer. Outre la possibilité de régler la puissance (wattage ou voltage), on peut avec beaucoup de modèles modifier l’admission d’air (plus elle est importante, moins il y a de risque de surchauffe de la chambre). Dans tous les cas, la résistance est à changer toutes les 3 semaines ou en cas d’accident de surchauffe, survenant le plus souvent quand il n’y a presque plus ou plus de e-liquide dans le réservoir (dry hit ou goût de brûlé désagréable…).
Les gros mods reconstructibles (vape modifiable par l’utilisateur) sont des systèmes utilisés principalement par des geeks pour faire d’énormes nuages autour d’eux.

Ils sont parfaitement contrôlés en France et en Europe. Ils sont tous (plus de 30 000) enregistrés à l’Anses 6 mois avant la commercialisation. Les normes Afnor respectées par l’immense majorité des fabricants français interdisent de fait l’utilisation de milliers de produits, et le nombre d’ingrédients est faible. Les supports diluant (propylène glycol [PG] et glycérine végétale [VG]) sont de qualité pharmaceutique, la nicotine aussi (c’est la même que celle des patchs ou des gommes).
La composition des émissions est quasi identique à celle des e-liquides utilisés. En 2020, on en connaît plus sur les émissions du vapotage que sur la fumée du tabac. Le seul danger peut venir des bricolages de produits à la maison.

Aux États-Unis en 2019, et durant près de 6 mois, une terrible épidémie de pneumopathies est survenue chez des jeunes (2 200 personnes en 4 mois et 42 décès) qui consommaient du cannabis mal préparé, additionné de vitamine E, via une e-cigarette. Or dans certaines conditions, des produits huileux ajoutés aux e-liquides peuvent atteindre les alvéoles pulmonaires, ce qui détruit le film de surfactant et provoque des lésions graves. L’épidémie s’est rapidement arrêtée avec la fin de ces pratiques. La France a été totalement épargnée.

Si vapoter est infiniment moins dangereux que fumer et si beaucoup de fumeurs passent par le vapotage pour arrêter le tabac puis quelques mois plus tard l’e-cigarette, il est et sera toujours plus dangereux d’utiliser une e-cigarette que de ne rien prendre. Le message des tabacologues et des pneumologues est clair : « OK pour le vapotage chez les fumeurs en réduction du risque ou en période d’arrêt du tabac (ex-fumeur récent), mais non à l’e-cigarette chez les “jamais-fumeurs” ».
Bonne nouvelle : toutes les enquêtes, études prospectives et rétrospectives montrent que la vape est utilisée dans plus de 99 % des cas par des fumeurs (dont de nombreux devenus ex-fumeurs).
Chez les adolescents, l’e-cigarette s’est installée comme un concurrent de la cigarette (rappelons que la vente du tabac et des produits du vapotage est interdite aux moins de 18 ans, comme celle du cannabis). Il est vrai que des jeunes non fumeurs vont essayer la vape, voire la prendre quotidiennement, bien que souvent sans nicotine. Cette hausse du nombre de vapoteurs est associée à un effondrement du taux de fumeurs, étayant l’hypothèse que l’e-cigarette est plus un concurrent de la cigarette qu’une porte d’entrée en tabagie. Si les données globales sont très rassurantes, il n’y a à ce jour aucune étude bien construite qui démontre la part de ces deux effets opposés, probablement tous les deux présents.

Pour une personne qui fume et vapote, la réduction du risque n’est pas démontrée. Cependant, cet état de vapo-fumeur peut être un premier pas vers un remplacement total de la cigarette. Dans ce cas, le médecin doit encourager le vapotage et décourager le tabagisme. Il faut rassurer les patients qui craignent très souvent un surdosage de nicotine. Le corps du fumeur, très riche en récepteurs nicotiniques, sait parfaitement la dose qu’il peut supporter. Quand il a trop fumé ou vapoté, il connaît la sensation de bouche pâteuse, voire de légères nausées, qui témoignent d’un excès de nicotine. En absence d’alcoolisation, la prise s’arrête ; en cas d’alcoolisation importante, elle peut continuer et contribuer à la « gueule de bois » du lendemain.
Si le fumeur remplace totalement en quelques jours ou semaines la cigarette par l’e-cigarette, mais continue à vapoter, même durant des années, la réduction du risque est réelle. Ces vapoteurs au long cours (une minorité) sont de 2 types : certains restent dépendants et continuent à prendre plus de 20 mg de nicotine par jour (pour connaître la dose quotidienne, multiplier le nombre de mL consommé par jour par la concentration en mg/mL). Ils sont restés «accro» à la nicotine comme les 10-15 % de fumeurs dépendants qui continuent à mâcher des gommes 2 ans après l’arrêt du tabac. Il faut les mettre en garde sur les effets d’une panne du dispositif et leur conseiller de garder sur eux un patch pouvant leur fournir leur dose quotidienne de nicotine.
D’autres vapoteurs continuent le vapotage à doses faibles, il s’agit là d’une dépendance comportementale. Aussi longtemps qu’il les met à l’abri d’un retour au tabagisme c’est globalement une bonne chose, mais, très à distance, le médecin ne peut que conseiller l’arrêt du vapotage, même si le risque est très minime.

Elle délivre la même nicotine pharmaceutique que les substituts. La prise répétée de bouffées est étalée au cours de la journée (typiquement 200/300 bouffées, comme un fumeur prenant 15 bouffées de 20 cigarettes). Elle peut être utilisée seule ou en complément de patch/substitut nicotinique oral. Pour être efficace, elle doit faire plaisir. La concentration de nicotine détermine la tolérance oro-pharyngée. Les premières prises sont faites en inspiration lente et à faible volume pour éviter de tousser. La bonne concentration est la dose maximale tolérée après une dizaine d’essais faits en boutique ou à domicile par un patient ayant testé divers mélanges entre e-liquide à faible (0 à 6 mg/mL) et à fort dosage (12 à 18 mg/mL). La quantité de nicotine prise en 24 heures est essentielle à connaître afin d’en assurer la décroissance sur 3 mois.
L’étude ECSMOKE, pilotée par l’AP-HP, évalue l’efficacité et la tolérance des e-cigarettes pour l’arrêt du tabac versus le traitement le plus efficace en monothérapie, la varénicline, en double aveugle contre placebo. Ayant déjà inclus plus de 330 fumeurs, elle doit continuer à recruter à la fin de l’épisode de Covid. Pour y participer : 06 22 93 86 09.