Morphine par voie parentérale
Titration intraveineuse (IV) :
- 2 à 3 mg chez l’adulte, 50 μg/kg chez l’enfant, toutes les 5 à 10 minutes ;
- les protocoles prennent en compte le niveau de vigilance, la respiration et l’intensité des douleurs ;
- le relais est ensuite réalisé par voie sous-cutanée (SC) ou patient controlled analgesia (PCA)-IV.
Morphine par voie sous-cutanée (SC) :
- limites : le délai d’action (1 h) et la variabilité inter- et intra-individuelle ;
- néanmoins voie utile en cas de douleurs sévères peu fréquentes ;
- schéma proposé : 7,5 mg pour un patient de 40 à 65 kg et de 10 mg pour un patient de 66 à 100 kg toutes les 4 à 6 h. Réévaluation toutes les heures après chaque dose et toutes les 4 à 6 h (douleur, sédation, respiration) ;
- chez l’enfant, il faut préférer la voie intraveineuse à la voie sous-cutanée.
Analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse (PCA) :
- permet une titration continue de la dose nécessaire par le patient lui-même, afin que la demande en analgésique puisse être continuellement satisfaite ;
- entraîne un taux élevé de satisfaction ;
- réglage des paramètres pour la morphine :
. période réfractaire de 7 min,
. pas de perfusion continue en postopératoire (sauf si déjà sous morphine doses élevées au long cours),
. perfusion continue surtout pour les douleurs cancéreuses rebelles,
. dose maximale horaire facultative ;
- surveillance :
. toutes les 1 à 2 h si ASA III ou IV ( comorbidités lourdes),
. toutes les 15 min dans l’heure suivant chaque changement de prescription,
. paramètres : douleur, somnolence, respiration, doses consommées,
. rapport nombre de bolus demandés/nombre de bolus délivrés ;
- effets indésirables :
. bradypnées et apnées : rares, sauf si erreur humaine,
. nausées et vomissements : traitement, par exemple dropéridol (bolus intraveineux de 0,5 à 1 mg ou dans la seringue de PCA à la dose de 2,5 mg dans 50 mL),
. rétention d’urines,
. retard du transit intestinal,
. prurit ;
- en cas d’inefficacité (insatisfaction et/ou EVA/ENS > 40, EVS 2 ou 3, demandes/délivrances > 3) :
. rechercher les effets indésirables,
. reprendre les explications initiées en préopératoire,
. adapter les doses (diminuer la période réfractaire, augmenter la taille du bolus) ;
- associer d’emblée un autre analgésique (anti-inflammatoire non stéroïdien, paracétamol) dans le cadre de protocoles d’analgésie multimodale.
Surveillance :
- échelles de douleur (EVA, EN, EVS) ;
- échelle de sédation (S, EDS) :
. 1 : patient somnolent, facilement éveillable,
. 2 : très somnolent, éveillable par stimulation verbale,
. 3 : très somnolent, éveillable par stimulation tactile ;
- échelle de qualité de la respiration (R, EQR) :
. 1 : ronflements et FR > 10 / min,
. 2 : respiration irrégulière et/ou FR < 10/min,
. 3 : pauses ou apnée.
- traitement du surdosage : naloxone (1 ampoule de 0,4 mg, diluée dans 10 mL, titration) si S2-3 et R3, 0,04 mg/2 min, objectif R0-R1, puis relais IVSE de la dose nécessaire sur 4 h.
Morphine par voie orale
Titration formes à libération immédiate (LI)
- dose initiale 1 mg/kg/j à répartir en 6 prises (première dose 10 mg pour un adulte de taille moyenne) ;
- adaptation :
. 2e dose de 10 mg si EVA > 30 après 1 h,
. dose totale des 24 h et ajuster la dose par prise le lendemain,
. passage aux formes LP au bout de 48-72 h d’équilibre.
Titration formes à libération prolongée (LP)
- dose initiale 1 mg/kg/j, à repartir en 2 prises, soit 30 mg toutes les 12 h pour un adulte de taille moyenne ;
- interdoses à prescrire d’emblée : 1/10-1/6 de la forme LP, toutes les 4 h (possibilité de raccourcir à 1 h si non-soulagement) ;
- ajustement ultérieur de la dose LP selon la dose totale quotidienne nécessaire (doses et interdoses).