Gonalgie : quand prescrire une imagerie et laquelle ?

En dehors des traumatismes, l’arthrose est la cause la plus fréquente de douleurs au(x) genou(x), notamment après 40-50 ans. Toutefois, d’autres pathologies peuvent être en cause : d’origine rhumatismale (rhumatisme inflammatoire ou microcristallin), infectieuse, tumorale ou microtraumatique (fractures sous-chondrales), mais aussi les douleurs projetées (hanche, rachis lombaire). Un lien avec une pathologie neurologique ou vasculaire est également possible.

Pour déterminer la cause et orienter la prise en charge, des examens d’imagerie peuvent être prescrits, en fonction des hypothèses formulées à l’issue de l’examen clinique. Souvent, la radiographie suffit ; l’IRM est rarement nécessaire. Toutefois, cette dernière est de plus en plus prescrite : la réalisation d’une IRM des membres inférieurs est ainsi en augmentation depuis quelques années (+ 6 % par an environ). Dans près de deux tiers des cas, cet examen n’est pourtant pas justifié. C’est pourquoi la HAS vient de publier des recommandations de bonne pratique pour orienter les médecins généralistes vers une prescription plus raisonnée.  En complément, un document d’information pour les patients a également été mis à disposition (quand consulter en urgence ? que faire pour soulager la douleur ? etc.).

L’interrogatoire et l’examen clinique du patient (v. encadré ci-dessous) sont au premier plan : ils permettent de formuler des hypothèses sur la cause de la douleur et évaluer la nécessité d’une imagerie ainsi que le choix du type d’imagerie le cas échéant (v. algorithme ci-dessous).

Lorsqu’un examen d’imagerie est prescrit, la demande au radiologue doit mentionner le contexte clinique, le diagnostic évoqué, le type d’imagerie demandé, le côté atteint et les contre-indications éventuelles de certains types d’imagerie. Ensuite, il est nécessaire de confronter les données de l’imagerie à la clinique, car les lésions (notamment dégénératives) observées en imagerie ne sont pas toujours corrélées aux symptômes ressentis.

L’arthrite septique est à évoquer devant des signes tels que : douleur unilatérale le plus souvent, non soulagée par le repos, insomniante, permanente ; érythème et augmentation de la chaleur locale ; épanchement intra-articulaire ; limitation des amplitudes articulaires ; fièvre/frissons, altération de l’état général ; contextes de toxicomanie intraveineuse, immunosuppression, corticothérapie, bactériémie récente, diabète, VIH, antécédent de chirurgie du genou ou de geste invasif ou autre porte d’entrée potentiellement infectieuse ; syndrome inflammatoire biologique avec notamment une CRP augmentée. Une ponction articulaire diagnostique (et hémocultures) doit être réalisée en urgence, avant toute antibiothérapie. La prise en charge se fait en milieu spécialisé ; elle ne doit pas être retardée par la biologie et l’imagerie.

Quant aux gonalgies liées à un traumatisme, une urgence absolue est la luxation fémoro-tibiale survenant après un choc violent ; elle comporte un risque de lésion nerveuse et/ou artérielle. Une hospitalisation est d’emblée nécessaire pour avis chirurgical et réalisation d’un angioscanner.

Par ailleurs, en cas de suspicion de fracture, il est préconisé de recourir à la règle d’Ottawa pour évaluer la nécessité de réaliser des radiographies (présence d’au moins un des critères suivants : âge ≥ 55 ans ; douleur isolée de la rotule ; douleur à la tête du péroné ; incapacité de fléchir le genou à 90° ; incapacité de faire quatre pas complets, soit deux transferts de poids, immédiatement après le traumatisme ou lors de l’évaluation).

Lors d’un premier épisode de gonalgie, ou un épisode inhabituel – une fois les urgences éliminées –, si la clinique oriente vers une atteinte articulaire du genou, les radiographies sont indiquées en première intention, quelle que soit la cause suspectée de la douleur :

– au minimum face et profil en charge ;

– défilé fémoro-patellaire 30 ° si suspicion clinique d’atteinte fémoro-patellaire ;

– schuss si suspicion clinique d’arthrose fémoro-tibiale.

Des clichés bilatéraux sont recommandés pour le premier bilan. L’IRM n’a pas de place en première intention.

S’il s’agit d’un nouvel épisode de gonalgie chez un patient ayant une pathologie connue avec symptomatologie habituelle, la répétition de l’imagerie n’est pas recommandée.

En deuxième intention, la démarche diagnostique est fonction de l’examen clinique et des résultats de l’imagerie initiale.

Si les radiographies initiales montrent une image d’allure tumorale agressive, atypique ou indéterminée, il faut adresser le patient dans les meilleurs délais en centre spécialisé.

Lorsque des signes d’arthrose sont décelés dans les premières radiographies (pincement de l’interligne articulaire, ostéophytes, condensation osseuse sous-chondrale, géodes), plusieurs cas de figure existent, en fonction de la clinique :

• Aucune imagerie complémentaire n’est nécessaire s’il s’agit d’un patient de plus de 40 ans, avec un tableau clinique et une évolution typiques (douleurs articulaires liées aux mouvements, raideur matinale absente ou < 30 minutes, résolution de l’épisode douloureux en moins de 10 jours sous traitement symptomatique).
• Une IRM est recommandée pour rechercher une lésion associée (ou scanner ou scintigraphie osseuse en cas de contre-indication à l’IRM) lorsque le tableau clinique est atypique ou les symptômes progressent rapidement de manière inattendue (faisant suspecter une fracture par insuffisance osseuse ou une arthrose destructrice rapide) ou s’il y a un changement des caractéristiques cliniques.

En cas d’échec du traitement symptomatique : orienter vers une prise en charge médico-chirurgicale spécialisée.

Le contexte clinique, biologique et l’évolution de la symptomatologie déterminent l’imagerie à réaliser en deuxième intention ainsi que la prise en charge, qui doivent être discutés avec un radiologue ou un médecin spécialiste des pathologies ostéo-articulaires. Les premières radiographies peuvent donc être complétées :

• En cas d’anomalie osseuse : par un scanner et/ou une IRM.
• En cas d’anomalie des parties molles :
  • par une échographie, qui permet d’explorer une pathologie tendineuse, ligamentaire, une bursopathie ou une tuméfaction des parties molles ;
  • et/ou par une IRM pour caractériser une lésion, ou si l’échographie n’est pas concluante.
• En cas d’anomalie de l’articulation : par une IRM. Si contre-indication à l’IRM, un arthroscanner est à discuter. Attention : l’arthroscanner ou l’arthro-IRM (qui sont des examens invasifs) ont des indications limitées et ne doivent être demandés qu’après avis d’un radiologue ou d’un médecin spécialiste des pathologies ostéo-articulaires.

Enfin, l’épanchement ne nécessite généralement pas d’échographie (c’est un diagnostic clinique), sauf dans certains cas : obésité, déformation articulaire majeure post-traumatique, raideur articulaire évoluée, doute sur un épanchement de petit volume, etc.

Une IRM est recommandée (ou arthroscanner en cas de contre-indication à l’IRM), après réévaluation clinique et éventuellement avis spécialisé, lorsque les radiographies et/ou l’échographie sont normales ou n’expliquent pas les symptômes, mais les douleurs persistent.

Il faut également évoquer une douleur projetée (hanche, rachis lombaire) et réaliser si besoin une imagerie appropriée.

Si un syndrome douloureux régional complexe est suspecté (anciennement algodystrophie), le diagnostic repose sur la clinique (critères de Budapest), mais en cas d’atypie ou d’incertitude clinique, après les radiographies (qui peuvent être normales pendant les premières semaines), une scintigraphie osseuse aux (^99mTc)-bisphosphonates ou une IRM peuvent être indiquées.

Finalement, en cas de suspicion de maladie professionnelle, se référer aux critères de reconnaissance correspondants (critères de reconnaissance des lésions chroniques méniscales : tableaux Régime général n° 79 et Régime agricole n° 53 ; critères de reconnaissance des tendinopathies : tableaux Régime général n° 57 et Régime agricole n° 39…). Certains examens d’imagerie peuvent être prescrits pour étayer la demande de prise en charge spécifique.