Le chlorhydrate de méthadone et la méthadone sont des médicaments indiqués dans le traitement de substitution des pharmacodépendances majeures aux opioïdes, dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique chez les adultes et les adolescents de plus de 15 ans.
Le suivi national d’addictovigilance de la méthadone a mis en évidence une augmentation des hospitalisations et des décès liés à un surdosage (3,4 décès pour 1 000 usagers dans l’enquête DRAMES de 2020 vs 2,8 décès pour 1 000 usagers dans celle de 2019). Ces cas de surdosages peuvent être liés à :
- l’augmentation de l’usage détourné de la méthadone ;
- la méconnaissance de sa puissance pharmacologique ;
- la méconnaissance de ses nombreuses interactions médicamenteuses ;
- le recours insuffisant à la naloxone, antidote pour le traitement d’urgence des surdosages.
Si l’utilisation croissante de ces médicaments témoigne d’une amélioration de la prise en charge des usagers de drogues, les risques potentiellement mortels de surdosage et d’usage détourné qui y sont associés imposent des conditions de prescription et de délivrance particulières.
Comment prescrire un traitement de substitution aux opioïdes ?
Les médicaments contenant de la méthadone et du chlorhydrate de méthadone, disponibles sous forme de sirop et gélules, doivent être prescrits sur ordonnance sécurisée : dosage en toutes lettres, nom de la pharmacie, période de 7 jours sauf mention du prescripteur. La durée maximale de prescription est de 14 jours pour le sirop et 28 jours pour les gélules (v. tableau).
La prescription initiale est faite en Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou par un médecin hospitalier, mais un relais est possible par le généraliste avec une ordonnance relais.
L’initiation d’un traitement par méthadone est une phase particulièrement à risque de surdosage (cette période peut nécessiter une dispensation quotidienne). Le patient doit être étroitement surveillé afin de détecter tout signe de dépression respiratoire et de sédation. Une surveillance clinique, électrolytique et par ECG est également nécessaire pour les patients ayant un risque d’allongement de l’intervalle QT.
En cas d’arrêt puis de reprise du traitement, les mêmes précautions doivent être prises que lors de la mise en place initiale.
La prescription de naloxone prête à l’emploi est impérative, avec une éducation thérapeutique du patient. Administré rapidement, cet antidote permet de bloquer temporairement les effets d’un surdosage à un opioïde tel que la méthadone, dans l’attente d’une prise en charge d’urgence par une structure médicale.
Le Collège de la médecine générale a mis à disposition une fiche pratique pour la prescription des médicaments substituts aux opioïdes.
Comment prévenir un surdosage ?
Un surdosage en méthadone constitue un danger vital qui nécessite un traitement en urgence.
Bien informer les patients est particulièrement important pour éviter ces surdosages, en particulier :
- les patients qui ne consomment pas ou peu d’opioïdes (dose létale : 1 mg/kg) ;
- à l’initiation du traitement ;
- après un arrêt (même court) ou une diminution des doses.
Pour chaque prescription ou dispensation de méthadone :
- rappeler les risques de surdosage et de décès ;
- rappeler les précautions d’emploi et de stockage (v. encadré 1) ;
- remettre les documents d’information ;
- alerter sur les signes de surdosage (v. encadré 3) ;
- expliquer comment réagir en cas de surdosage ou d’ingestion par une personne qui n’aurait pas dû prendre de méthadone (v. encadré 3) ;
- prescrire un kit de naloxone prête à l’emploi (une administration répétée peut parfois être nécessaire).
1. Prévenir un surdosage à la méthadone : que dire à vos patients ?
- Ne donnez jamais de méthadone à une autre personne.
- Ne prenez pas de méthadone en dehors de toute prescription.
- Ne prenez pas de méthadone avec de l’alcool, d’autres opioïdes, des anxiolytiques, des sédatifs, de la prégabaline, de l’héroïne ou de la cocaïne.
- Conservez la méthadone dans un endroit fermé à clef, hors de la portée et de la vue des enfants.
- N’ouvrez jamais à l’avance le flacon, ne sortez jamais à l’avance les comprimés de leur plaquette.
- Ayez toujours à votre disposition un kit de naloxone prête à l’emploi. La naloxone peut être obtenue, avec ou sans ordonnance, en pharmacie ou en centre de soins spécialisés (CSAPA, centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues [CAARUD]).
2. Quels sont les signes de surdosage à la méthadone ?
Ils n’apparaissent pas immédiatement après l’ingestion du médicament et peuvent se manifester jusqu’à 4 heures plus tard. L’absence de signes d’intoxication ne doit donc pas être considérée comme rassurante.
Ces signes peuvent être un ralentissement de la respiration et une respiration moins profonde (dépression respiratoire) pouvant conduire à un arrêt respiratoire et à la mort. Un surdosage peut aussi s’accompagner de troubles de la conscience, nausées et vomissements, transpiration, hypoglycémie, rétrécissement de la pupille, somnolence sévère, voire coma.
3. Que faire en cas de surdosage ou de risque de surdosage
Si une personne (enfant ou adulte) a ingéré de la méthadone qui ne lui était pas destinée, et en cas de suspicion de surdosage :
- Contactez immédiatement un service d’urgence : 15 (SAMU), 18 (pompiers) ou 112 (toutes urgences : médicales, incendie, sécurité) ;
- Administrez-lui de la naloxone et maintenez-la éveillée jusqu’à l’arrivée des secours :
- à partir de 14 ans, vous pouvez utiliser de la naloxone en solution pour pulvérisation nasale ;
- chez l’adulte, la naloxone en solution injectable par voie intramusculaire est aussi autorisée.
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