Pénurie d’amoxicilline : les solutions proposées par les sociétés savantes

De fortes tensions d’approvisionnement en amoxicilline, voire des ruptures de stock, sont prévues jusqu’en mars 2023. Elles concernent toute l’Europe. Un contingentement quantitatif est déjà mis en place en ville et à l’hôpital pour gérer au mieux les stocks disponibles.

Les formes de ces antibiotiques les plus concernées par la pénurie sont les suspensions buvables en flacon, qui sont majoritairement prescrites en ville chez les enfants :

• Clamoxyl (amoxicilline) et génériques (dosages 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL et 500 mg/5 mL) ;
• Augmentin (amoxicilline/acide clavulanique) et génériques (dosage 100 mg/12,5 mg/mL).

D’autres formes orales, plutôt destinées à l’adulte (comprimés, gélules, etc.), font également l’objet de tensions. Les laboratoires expliquent ces tensions par l’augmentation très importante de la consommation en antibiotiques couplée à des difficultés sur les lignes de production industrielle. Lors de la pandémie de Covid, la demande en amoxicilline avait très fortement diminué, conduisant à une réduction voire un arrêt de certaines lignes de production, qui n’ont pas retrouvé leur capacité de production d’avant la pandémie.

Pour faire face à cette situation « susceptible d’entraîner une crise de santé publique majeure », l’ANSM a élaboré des recos pour les prescripteurs, en lien avec le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie (SFP), l’Association française de pédiatrie ambulatoire (Afpa), et la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf). Ces recommandations ont également été diffusées par la DGS le 21 novembre.

1) Les antibiotiques ne doivent pas être prescrits dans des situations qui ne le nécessitent pas (infections dont l’origine est très majoritairement virale), à savoir :

• rhinopharyngite, laryngite ;
• otite congestive, otite séreuse et otite de diagnostic incertain ;
• bronchiolite, bronchite aiguë ;
• angine aiguë chez l’adulte :
  • sauf si vous avez réalisé un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), et que le résultat est positif ;
  • si le Trod ne peut pas être réalisé lors de la consultation, vous pouvez recourir à une ordonnance de dispensation conditionnelle pour les antibiotiques : inscrivez sur l’ordonnance « Si Trod angine positif, sous x jours calendaires ». Ainsi, le pharmacien ne délivrera l’antibiotique que si le résultat du Trod réalisé à l’officine est positif ;
• angine aiguë chez un enfant âgé de moins de 3 ans ;
• grippe et Covid-19 ;
• crise d’asthme fébrile ;
• suspicion de pneumonie sans examen de confirmation (radiographie ou échographie, dosage de la CRP sérique) ;
• infections cutanées superficielles (impétigo) et dermatoses impétiginisées ;
• fièvre non expliquée.

2) Si votre patient a une infection virale, ne nécessitant pas d’antibiotiques, remettez-lui une ordonnance de non-prescription.

3) Si un antibiotique est nécessaire, suivez les recommandations de bonne pratique élaborées par la HAS en considérant ces adaptations :

• limitez à 5 jours la durée d’un traitement par antibiotiques oraux dans la plupart des pathologies infectieuses courantes (angines bactériennes, otites, pneumonies…) ;
• en cas d’otite moyenne aiguë purulente du nourrisson et de l’enfant, vous pouvez initier une antibiothérapie :
  • d’emblée, chez le nourrisson âgé de moins de 6 mois, ou si otite compliquée (fièvre élevée, otalgie intense et otorrhée) ;
  • si absence d’amélioration en 36-48 heures sous antipyrétique, chez le nourrisson de plus de 6 mois et l’enfant.

Par ailleurs, les infectiologues et pédiatres ont édité des propositions en fonction des différents cas de figure :

1) Si le déficit ne dépasse pas 40 %, l’application stricte des recommandations en vigueur chez l’adulte et chez l’enfant, devrait suffire. De plus, toute prescription de ces antibiotiques en téléconsultation doit être proscrite.

2) Si la pénurie est plus importante, ce qui semble se dessiner, plusieurs propositions :

• Utilisation des formes d’antibiotiques destinées aux adultes « diluables » (amoxicilline 1 g, cp dispersibles, et amox-clav sachet 1 g) ; on peut diluer ces produits dans 10 ou 20 mL d’eau et donner la dose unitaire adaptée au poids de l’enfant : un enfant de 10 kg, c’est ½ cp ou ½ sachet matin et soir.
• Changement des protocoles (durées, dosages, voire indications)
  • Raccourcissement des durées de traitement à 5 jours pour l’ensemble des pathologies courantes pour lesquels les antibiotiques sont indiqués. La différence du risque additionnel d’échec n’est que d’environ 10 % pour les otites des moins de 2 ans par exemple.
  • Diminution des doses prescrites, en restant dans les posologies actives, à la condition que cela puisse être réellement contrôlé au niveau des officines pharmaceutiques (prescription en mg/kg +++).
  • Modification des recommandations :
    • Adopter la prise en charge des otites préconisée dans plusieurs pays d’Europe du Nord, c’est-à-dire ne traiter par antibiotiques en première intention que les enfants de moins de 6 mois et les otites compliquées. Dans les autres cas, les antibiotiques ne seraient prescrits que secondairement si aucune amélioration n’a été observée en 36 à 48 heures sous traitement antalgique seul.
    • Ne traiter que les angines les plus sévères même à streptocoque.
  • Déconditionnement des présentations par les pharmaciens pour s’assurer de l’utilisation optimale des doses disponibles.
  • Modifications des conditions de délivrance (diagnostic inscrit sur l’ordonnance, restriction des prescriptions par les médecins).
  • Contrôle de la distribution des stocks résiduels par les grossistes/répartiteurs, pour empêcher tout risque de stockage « sauvage », comme cela a été vu pour le paracétamol.