La NASH (non-alcoholic steatohepatitis) est la forme avancée et active de la « maladie du foie gras » ou stéatose hépatique, qui atteint 20 % de la population adulte, soit environ 10 millions de Français. C’est donc un problème de santé publique majeur. Seuls 10 % des patients atteints de stéatose vont évoluer vers une NASH, qui se caractérise par une inflammation intrahépatique, avec le risque de faire une fibrose, voire une cirrhose et un cancer du foie.
Comment la diagnostiquer en médecine générale ?
La difficulté, comme pour toutes les maladies du foie, c’est que la stéatose n’entraîne aucun symptôme. On la suspecte soit devant l’augmentation des transaminases, qui ne sont pas un très bon marqueur, soit plutôt en cas de foie hyperéchogène à l’échographie, en tenant compte du contexte et des facteurs de risque.
En pratique, le contexte est extrêmement important. Si vous avez moins de 50 ans et aucun facteur de risque de syndrome métabolique, votre risque est inférieur à 10 %. Si, au contraire, vous avez dépassé la cinquantaine et cumulez tous les éléments de ce syndrome, votre risque est supérieur à 90 % ! Chaque élément du syndrome métabolique – obésité, diabète, HTA et dyslipidémie – augmente le risque de façon linéaire.
Quand faut-il adresser au spécialiste ?
L’enjeu majeur est de repérer les patients à risque de cirrhose, qui requièrent une prise en charge précoce pour prévenir, voire retarder, l’évolution de la maladie. Le rôle du médecin généraliste est ici crucial. Plusieurs enquêtes ont montré que cette nouvelle maladie restait largement méconnue des praticiens, qu’ils soient généralistes, cardiologues ou diabétologues. En pratique, moins de 10 % des sujets concernés sont adressés à l’hépatologue.
Le test à faire en première intention est le FIB-4, qui évalue la sévérité de la fibrose. Très simple, il utilise une formule qui comprend âge, taux de plaquettes et transaminases, calculable gratuitement en ligne avec un résultat immédiat. Les patients à risque de cirrhose, ceux ayant un FIB-4 > 1,3 doivent être orientés vers un hépatologue pour mesure de l’élasticité hépatique par FibroScan et éventuellement biopsie.
Comment la prendre en charge ?
Seules mesures efficaces : la réduction pondérale par un régime approprié et l’activité physique régulière. Ainsi, une réduction d’au moins 10 % du poids initial fait totalement disparaître la stéatose avec une résolution de la NASH dans 90 % des cas et une amélioration de la fibrose dans 30 à 40 % des cas.
Mauvaise nouvelle : en réalité, moins de 10 %des patients sont capables d’atteindre cet objectif. C’est la raison pour laquelle de très nombreuses molécules sont actuellement en cours d’évaluation (essais de phase 3 notamment). On peut donc espérer disposer de nouveaux traitements prochainement.
La prévention est cependant primordiale : il faut dépister la NASH, notamment chez les diabétiques et les sujets en surpoids. Le contrôle des facteurs de risque est crucial : équilibrer la glycémie, contrôler le poids et la pression artérielle et traiter les dyslipidémies. La principale cause de mortalité chez ces patients sont les complications cardiovasculaires, infarctus du myocarde et AVC… Le médecin généraliste a donc un rôle clé à jouer dans le dépistage et la prise en charge de cette affection.
Pour aller plus loin, je vous invite à prendre quelques minutes pour à répondre au questionnaire en cliquant sur ce lien. Cette enquête internationale (Global NASH Council) vise à mieux cerner les connaissances des médecins généralistes du monde entier concernant le diagnostic et la prise en charge de la NASH en 2020.
