Qui doit payer les cures thermales ?

Dans son rapport annuel, la Cour des comptes pointe le coût du remboursement des cures thermales par l’Assurance maladie (290 M€ en 2017) et sa progression rapide (+ 17 % de 2012 à 2016, contre + 10 % pour l’ensemble des dépenses de soins) ! La Cour note que la prise en charge des cures (remboursées au même taux que les médicaments à service médical rendu majeur ou important) « dépend uniquement de l’éligibilité de l’assuré et du conventionnement de l’établissement, en l’absence de tout critère de pertinence médico-économique », ce qui déroge aux dispositions du code de la sécurité sociale à plusieurs égards : « Il en est ainsi de la définition des actes et prestations mais aussi de leur inscription sur la liste des actes et prestations ouvrant droit à prise en charge, faute d’un avis préalable de la Haute Autorité de santé (HAS). Quant à l’évaluation du service rendu, relevant en droit de la HAS qui n’en a jamais été saisie par la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS), elle est réputée faire l’objet d’études par une association financée par les acteurs de la filière, exploitants et collectivités ».¹ L’association désignée est l’Association française pour la recherche thermale (AFRETH) dont le conseil scientifique est présidé par le professeur Christian Roques, membre de droit de son conseil d’administration et par ailleurs membre correspondant de l’Académie de médecine.²
La question de l’évaluation est évidemment centrale, comme le montre un rapport, quelque peu surprenant, adopté par l’Académie de médecine. La Direction générale de la santé lui a ainsi demandé (en vertu d’une mission confiée par… Louis XVIII !) d’évaluer un essai clinique mené par l’établissement thermal de Vals-les-Bains afin de le faire bénéficier de l’orientation « rhumatologie ». Le rapport est présenté par Christian Roques (qu’on vient de citer) et Daniel Bontoux qui déclarent l’absence de liens d’intérêts en relation avec son contenu.³ L’étude analysée porte sur 120 patients curistes répartis en « lombalgie chronique seule, arthrose seule (coxarthrose, gonarthrose ou arthrose du rachis) et lombalgie chronique + arthrose ». L’efficacité de la cure est jugée sur l’évolution du score du questionnaire WOMAC qui, 6 mois après l’inclusion, est amélioré chez 44,3 % des patients. Les rapporteurs conviennent que la population étudiée est composite (quelle différence entre « lombalgie chronique » et « arthrose lombaire seule » ?), mais expliquent que l’étude a été faite avant l’adoption de critères plus exigeants et que « les affections considérées sont assez reconnues pour être améliorées par les cures »… Il ne leur semble pas gênant que le score WOMAC ne soit valide que pour l’arthrose des membres inférieurs, puisqu’alors un patient lombalgique cochera moins de cases, ce qui ne gonflera pas le résultat ! Le fait que l’étude a un résultat comparable à celui d’une étude plus ancienne⁴ justifie à leurs yeux de donner un avis favorable à l’établissement, conclusion qu’adopte l’Académie par 34 voix pour, 26 contre et 13 abstentions…
On comprend mieux que la Cour des comptes somme la HAS de procéder elle-même à ce type d’évaluation. Celle-ci, dans sa réponse, semble bien embarrassée et prévient du risque de nombreuses évaluations négatives avec la conséquence d’un déremboursement massif… L’évaluation du thermalisme est ainsi une « patate chaude » dont personne n’a vraiment envie de se saisir et qui masque une seule question : le thermalisme est plébiscité par le public et son impact économique est majeur (source de 60 000 à 90 000 emplois), mais pourquoi est-ce à l’Assurance maladie de le financer ? V