La sexualité anale est potentiellement un mode de contamination par les infections sexuellement transmissibles (IST), particulièrement fréquentes chez les homosexuels masculins.
L’incidence de ces infections est, pour certaines, en hausse régulière (syphilis, lymphogranulomatose vénérienne…) du fait de pratiques à risque et d’un usage en baisse du préservatif. Concernant les autres conséquences de la sexualité anale, deux cas de figure peuvent être distingués :
– la sexualité librement consentie sans pratiques dites dangereuses (telles que l’introduction de corps étrangers divers, de produits chimiques ou le « fist fucking »…) ;
– et l’agression (qu’il s’agisse d’un viol ou d’une pratique à risque), première étiologie de traumatismes anorectaux.
L’incidence de ces infections est, pour certaines, en hausse régulière (syphilis, lymphogranulomatose vénérienne…) du fait de pratiques à risque et d’un usage en baisse du préservatif. Concernant les autres conséquences de la sexualité anale, deux cas de figure peuvent être distingués :
– la sexualité librement consentie sans pratiques dites dangereuses (telles que l’introduction de corps étrangers divers, de produits chimiques ou le « fist fucking »…) ;
– et l’agression (qu’il s’agisse d’un viol ou d’une pratique à risque), première étiologie de traumatismes anorectaux.
Sexualité consentie sans pratique dangereuse
La sodomie est le principal aspect de la sexualité anale. Elle concerne toutes les communautés sexuelles.
En France, la prévalence de l’homosexualité paraît stable, estimée dans une étude de l’Institut d’études d’opinion publique (IFOP) en 2019 à 3,2 %, 4,1 % pour l’homosexualité masculine dans le rapport Spira de 19931. Trente pour cent des populations masculine et féminine ont déjà testé au moins une fois la sodomie. Sa prévalence et ses conséquences dans la population hétérosexuelle sont peu étudiées.
Les sensations érotiques liées à la stimulation anorectale peuvent s’expliquer par l’innervation commune et la musculature partagée de l’anus et de l’appareil génital. La pression sur le sphincter externe entraîne une traction sur le clitoris chez la femme et peut provoquer une érection chez l’homme. La sodomie stimule les organes de voisinage (prostate et vésicules séminales, utérus et mur postérieur du vagin) par pression sur la paroi rectale. La réceptivité à la stimulation anale est différente selon les individus, du fait de variations même de sensibilité et de facteurs psychologiques (religieux, esthétiques, éducatifs ou autres).
Les complications de la sodomie librement consentie sont rares. Contrairement au vagin, le rectum n’est pas recouvert par un épithélium malpighien non kératinisé solide protecteur et n’a pas de lubrification naturelle. Il est donc beaucoup plus sensible à l’abrasion. En l’absence de tout contexte agressif, il est possible d’observer une « anodyspareunie », 75 % des femmes et 15 % des hommes rapportent des douleurs lors des rapports anaux. Des phénomènes d’irritation anale et rectale, de prurit, d’écoulement glaireux, de diarrhée, voire bien plus rarement de fissuration, de lacération de la muqueuse rectale ou de réaction hémorroïdaire, sont rapportés après sodomie, sans étude sérieuse sur leur incidence. Ce type de complication s’observe probablement en cas de pénétration brutale sur un anus contracté, sans lubrification suffisante et lorsque la sodomie est mal acceptée sur le plan psychologique.
L’examen proctologique peut objectiver un aspect érythémateux de la face antérieure du rectum, surtout en cas de rapports multiples.
Certains cas d’allergie aux lubrifiants ou au latex se manifestent par des dermites périanales. Le préservatif est moins efficace pour prévenir les IST dans ce type de rapports sexuels.
La physiologie anorectale a été très peu étudiée chez l’homosexuel masculin.
L’effet des rapports anorectaux sur la continence est discuté. Dans une étude ancienne, il était considéré qu’ils n’entraînaient ni trouble de la continence ni rupture sphinctérienne. Dans un travail plus récent mené sur une cohorte de 6 150 individus, la prévalence de l’incontinence augmente chez les patients ayant des rapports anaux : 9,9 % vs 7,4 % ; p = 0,05 chez les femmes et 11,6 % vs 5,3 % ; p = 0,03 chez les hommes. Le risque semble particulièrement augmenté chez l’homme, avec en analyse multivariée un risque relatif d’incontinence de 2,8 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,6-5,0) ; p < 0,001 vs 1,5 chez la femme (ICà 95 % : 1,0-2,0).2 Dans un travail mené chez 1 003 femmes, 32 % ont déjà eu au moins un rapport anal, 12 % les pratique régulièrement ; chez les femmes rapportant au moins un rapport anal le mois précédent, il existait une incontinence anale dans 28,3 % des cas vs 14,4 % ; p = 0,01 ; odds ratio : 2,48 ; IC à 95 % : 1,39-3,52.3 Ces différentes études ne précisent pas le type de sexualité anale et ne recherchent pas les pratiques dites à risque.
La prévalence de la fissure anale chronique et de la maladie hémorroïdaire n’a pas été spécifiquement étudiée dans la population homosexuelle masculine, rien ne paraît indiquer de lien avec les rapports anaux.
En France, la prévalence de l’homosexualité paraît stable, estimée dans une étude de l’Institut d’études d’opinion publique (IFOP) en 2019 à 3,2 %, 4,1 % pour l’homosexualité masculine dans le rapport Spira de 19931. Trente pour cent des populations masculine et féminine ont déjà testé au moins une fois la sodomie. Sa prévalence et ses conséquences dans la population hétérosexuelle sont peu étudiées.
Les sensations érotiques liées à la stimulation anorectale peuvent s’expliquer par l’innervation commune et la musculature partagée de l’anus et de l’appareil génital. La pression sur le sphincter externe entraîne une traction sur le clitoris chez la femme et peut provoquer une érection chez l’homme. La sodomie stimule les organes de voisinage (prostate et vésicules séminales, utérus et mur postérieur du vagin) par pression sur la paroi rectale. La réceptivité à la stimulation anale est différente selon les individus, du fait de variations même de sensibilité et de facteurs psychologiques (religieux, esthétiques, éducatifs ou autres).
Les complications de la sodomie librement consentie sont rares. Contrairement au vagin, le rectum n’est pas recouvert par un épithélium malpighien non kératinisé solide protecteur et n’a pas de lubrification naturelle. Il est donc beaucoup plus sensible à l’abrasion. En l’absence de tout contexte agressif, il est possible d’observer une « anodyspareunie », 75 % des femmes et 15 % des hommes rapportent des douleurs lors des rapports anaux. Des phénomènes d’irritation anale et rectale, de prurit, d’écoulement glaireux, de diarrhée, voire bien plus rarement de fissuration, de lacération de la muqueuse rectale ou de réaction hémorroïdaire, sont rapportés après sodomie, sans étude sérieuse sur leur incidence. Ce type de complication s’observe probablement en cas de pénétration brutale sur un anus contracté, sans lubrification suffisante et lorsque la sodomie est mal acceptée sur le plan psychologique.
L’examen proctologique peut objectiver un aspect érythémateux de la face antérieure du rectum, surtout en cas de rapports multiples.
Certains cas d’allergie aux lubrifiants ou au latex se manifestent par des dermites périanales. Le préservatif est moins efficace pour prévenir les IST dans ce type de rapports sexuels.
La physiologie anorectale a été très peu étudiée chez l’homosexuel masculin.
L’effet des rapports anorectaux sur la continence est discuté. Dans une étude ancienne, il était considéré qu’ils n’entraînaient ni trouble de la continence ni rupture sphinctérienne. Dans un travail plus récent mené sur une cohorte de 6 150 individus, la prévalence de l’incontinence augmente chez les patients ayant des rapports anaux : 9,9 % vs 7,4 % ; p = 0,05 chez les femmes et 11,6 % vs 5,3 % ; p = 0,03 chez les hommes. Le risque semble particulièrement augmenté chez l’homme, avec en analyse multivariée un risque relatif d’incontinence de 2,8 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,6-5,0) ; p < 0,001 vs 1,5 chez la femme (ICà 95 % : 1,0-2,0).2 Dans un travail mené chez 1 003 femmes, 32 % ont déjà eu au moins un rapport anal, 12 % les pratique régulièrement ; chez les femmes rapportant au moins un rapport anal le mois précédent, il existait une incontinence anale dans 28,3 % des cas vs 14,4 % ; p = 0,01 ; odds ratio : 2,48 ; IC à 95 % : 1,39-3,52.3 Ces différentes études ne précisent pas le type de sexualité anale et ne recherchent pas les pratiques dites à risque.
La prévalence de la fissure anale chronique et de la maladie hémorroïdaire n’a pas été spécifiquement étudiée dans la population homosexuelle masculine, rien ne paraît indiquer de lien avec les rapports anaux.
Quelles sont les pratiques dangereuses ?
La sexualité anale ne se limite pas à la seule sodomie, les pratiques sont variées.
L’insertion de corps étrangers est classique, l’incidence des enclavements rectaux paraît en progression dans une étude suédoise allant de 1,4 en 2005 à 2,3 en 2016 pour 100 000 habitants.4 Les hommes sont 28 fois plus touchés.5 Ceci pourrait s’expliquer par une agressivité plus grande de l’auto-érotisme masculin mais aussi par une anatomie pelvienne caractérisée par un sacrum plus court, avec une concavité antérieure davantage marquée, favorisant l’enclavement. Dans une minorité de cas, il existe une perforation digestive, qu’il convient de rechercher.
Dans 60 à 75 % des cas, l’extraction peut être réalisée aux urgences en s’aidant si besoin d’une sédation intraveineuse, d’une anesthésie locale ou d’un bloc pudendal. En cas d’échec, il faut recourir à l’anesthésie générale avec curarisation qui permet l’utilisation d’écarteurs et une extraction sous contrôle de la vue.
Les lavements peuvent être utilisés à des fins érotiques, voire sadomasochistes : c’est la klismaphilie. Le plaisir peut être dû à la dilatation colique ou à la contraction rectocolique lors de l’évacuation. Les lavements de grand volume, sous pression, brûlants, contenant des produits irritants ou caustiques (alcool, hallucinogènes, détergents…), voire bizarres (résine époxy ou béton…), sont dangereux. Ils peuvent causer colites caustiques, nécrose pariétale et perforation nécessitant un traitement chirurgical.
Ce type de pratique est à distinguer de la réalisation d’une « douche rectale » à but hygiénique, très fréquemment pratiquée par les hommes ayant des rapports anaux.
Le « chemsex » consiste à associer à sa pratique sexuelle la consommation ou l’introduction rectale de drogues (ectasy, méthamphétamine, méphédrone, cocaïne, kétamine, gamma-hydroxybutyrate/gamma-butyrolactone [GHB/GBL]…) et/ou d’alcool ayant pour but de lever l’inhibition, d’augmenter la performance et le nombre de partenaires, de supprimer la douleur et, selon les croyances de ses adeptes, de favoriser la relaxation sphinctérienne. Il est associé à un risque augmenté de transmission d’IST, dont le VIH.
Le « fist fucking » ou « fist fornication » consiste à introduire dans l’anus et le rectum le poing et l’avant-bras. Il peut être simple ou multiple, souvent pratiqué en groupe. Cette pratique est plus fréquente chez l’homosexuel masculin, chez qui sa fréquence a été estimée en 2002 à 12,8 % en Grande-Bretagne (UK Gay Men’s Sex Survey 2002)6. Elle est souvent associée au chemsex. Les complications de ce type de pratique incluent des ruptures sphinctériennes, responsables d’incontinence fécale, des perforations rectocoliques, hémorragies, hématomes, cellulites pelviennes sans perforation ainsi que des troubles du rythme cardiaque d’origine vagale. Des décès ont été décrits. Dans une revue de la littérature, des lésions sont observées après « fist » respectivement dans 22,2 % et 88,8 % selon que le rapport soit consenti ou non.7
L’insertion de corps étrangers est classique, l’incidence des enclavements rectaux paraît en progression dans une étude suédoise allant de 1,4 en 2005 à 2,3 en 2016 pour 100 000 habitants.4 Les hommes sont 28 fois plus touchés.5 Ceci pourrait s’expliquer par une agressivité plus grande de l’auto-érotisme masculin mais aussi par une anatomie pelvienne caractérisée par un sacrum plus court, avec une concavité antérieure davantage marquée, favorisant l’enclavement. Dans une minorité de cas, il existe une perforation digestive, qu’il convient de rechercher.
Dans 60 à 75 % des cas, l’extraction peut être réalisée aux urgences en s’aidant si besoin d’une sédation intraveineuse, d’une anesthésie locale ou d’un bloc pudendal. En cas d’échec, il faut recourir à l’anesthésie générale avec curarisation qui permet l’utilisation d’écarteurs et une extraction sous contrôle de la vue.
Les lavements peuvent être utilisés à des fins érotiques, voire sadomasochistes : c’est la klismaphilie. Le plaisir peut être dû à la dilatation colique ou à la contraction rectocolique lors de l’évacuation. Les lavements de grand volume, sous pression, brûlants, contenant des produits irritants ou caustiques (alcool, hallucinogènes, détergents…), voire bizarres (résine époxy ou béton…), sont dangereux. Ils peuvent causer colites caustiques, nécrose pariétale et perforation nécessitant un traitement chirurgical.
Ce type de pratique est à distinguer de la réalisation d’une « douche rectale » à but hygiénique, très fréquemment pratiquée par les hommes ayant des rapports anaux.
Le « chemsex » consiste à associer à sa pratique sexuelle la consommation ou l’introduction rectale de drogues (ectasy, méthamphétamine, méphédrone, cocaïne, kétamine, gamma-hydroxybutyrate/gamma-butyrolactone [GHB/GBL]…) et/ou d’alcool ayant pour but de lever l’inhibition, d’augmenter la performance et le nombre de partenaires, de supprimer la douleur et, selon les croyances de ses adeptes, de favoriser la relaxation sphinctérienne. Il est associé à un risque augmenté de transmission d’IST, dont le VIH.
Le « fist fucking » ou « fist fornication » consiste à introduire dans l’anus et le rectum le poing et l’avant-bras. Il peut être simple ou multiple, souvent pratiqué en groupe. Cette pratique est plus fréquente chez l’homosexuel masculin, chez qui sa fréquence a été estimée en 2002 à 12,8 % en Grande-Bretagne (UK Gay Men’s Sex Survey 2002)6. Elle est souvent associée au chemsex. Les complications de ce type de pratique incluent des ruptures sphinctériennes, responsables d’incontinence fécale, des perforations rectocoliques, hémorragies, hématomes, cellulites pelviennes sans perforation ainsi que des troubles du rythme cardiaque d’origine vagale. Des décès ont été décrits. Dans une revue de la littérature, des lésions sont observées après « fist » respectivement dans 22,2 % et 88,8 % selon que le rapport soit consenti ou non.7
Quelles lésions peut-on observer ?
L’ensemble des lésions suivantes surviennent après une pratique à risque.
Les lacérations muqueuses rectales peuvent s’observer après un rapport pénien trop « ardent » mais souvent elles surviennent surtout après une pratique à risque. Le plus souvent bénignes, elles sont traitées par l’abstinence temporaire associée à des laxatifs. Rarement, elles peuvent entraîner des rectorragies abondantes, ou nécessiter une réparation chirurgicale.
Les perforations rectocoliques touchent dans deux tiers des cas les deux tiers supérieurs du rectum, elles sont intrapéritonéales, provoquant une péritonite accompagnée de signes généraux plus ou moins intenses et d’un pneumopéritoine. Les perforations du tiers inférieur du rectum sont sous-péritonéales, de diagnostic plus difficile, volontiers retardé, se manifestant souvent par un sepsis pouvant aller jusqu’à la gangrène de Fournier. Leur traitement est adapté à chaque cas : antibiothérapie, lavage rectal, suture de la plaie, parfois diversion fécale.
Les hématomes rectaux se manifestent par des douleurs rectales, un ténesme et des rectorragies. Rarement, il existe une anémie et un retentissement hémodynamique. Le toucher rectal permet de suspecter le diagnostic en percevant une masse rectale, le plus souvent antérieure. La rectoscopie prudente peut montrer l’hématome. Le diagnostic peut être confirmé par les techniques d’imagerie (endosonographie, tomodensitométrie). Le traitement est fonction du volume et du retentissement de l’hématome.
Les déchirures sphinctériennes sont essentiellement décrites après viol ou pratique à risque. Les ruptures, parfois multiples, peuvent toucher les sphincters interne et externe. Ces lésions peuvent être patentes, découvertes immédiatement après l’agression ou occultes, mises en évidence par l’endosonographie lors du bilan d’une incontinence anale.
Les lacérations muqueuses rectales peuvent s’observer après un rapport pénien trop « ardent » mais souvent elles surviennent surtout après une pratique à risque. Le plus souvent bénignes, elles sont traitées par l’abstinence temporaire associée à des laxatifs. Rarement, elles peuvent entraîner des rectorragies abondantes, ou nécessiter une réparation chirurgicale.
Les perforations rectocoliques touchent dans deux tiers des cas les deux tiers supérieurs du rectum, elles sont intrapéritonéales, provoquant une péritonite accompagnée de signes généraux plus ou moins intenses et d’un pneumopéritoine. Les perforations du tiers inférieur du rectum sont sous-péritonéales, de diagnostic plus difficile, volontiers retardé, se manifestant souvent par un sepsis pouvant aller jusqu’à la gangrène de Fournier. Leur traitement est adapté à chaque cas : antibiothérapie, lavage rectal, suture de la plaie, parfois diversion fécale.
Les hématomes rectaux se manifestent par des douleurs rectales, un ténesme et des rectorragies. Rarement, il existe une anémie et un retentissement hémodynamique. Le toucher rectal permet de suspecter le diagnostic en percevant une masse rectale, le plus souvent antérieure. La rectoscopie prudente peut montrer l’hématome. Le diagnostic peut être confirmé par les techniques d’imagerie (endosonographie, tomodensitométrie). Le traitement est fonction du volume et du retentissement de l’hématome.
Les déchirures sphinctériennes sont essentiellement décrites après viol ou pratique à risque. Les ruptures, parfois multiples, peuvent toucher les sphincters interne et externe. Ces lésions peuvent être patentes, découvertes immédiatement après l’agression ou occultes, mises en évidence par l’endosonographie lors du bilan d’une incontinence anale.
Références
1. Spira A, Bajos N, et le groupe ACSF. Les comportements sexuels en France. Sciences sociales et santé 1993;11(3-4):167-73.
2. Markland AD, Dunivan GC, Vaughan CP, et al. Anal intercourse and fecal incontinence: evidence from the 2009-2010 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Gastroenterol 2016;111(2):269‑74.
3. Geynisman-Tan J, Kenton K, Leader-Cramer A, et al. Anal penetrative intercourse as a risk factor for fecal incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2018;24(3):252‑5.
4. Dahlberg M, Nordberg M, Pieniowski E, et al. Retained sex toys: an increasing and possibly preventable medical condition. Int J Colorectal Dis 2019;34(1):181‑3.
5. Geist RF. Sexually related trauma. Emerg Med Clin North Am 1988;6(3):439‑66.
6. http://www.sigmaresearch.org.uk/files/report2003f.pdf
7. Cappelletti S, Aromatario M, Bottoni E, et al. Variability in findings of anogenital injury in consensual and non-consensual fisting intercourse: A systematic review. J Forensic Leg Med 2016;44:58‑62.
2. Markland AD, Dunivan GC, Vaughan CP, et al. Anal intercourse and fecal incontinence: evidence from the 2009-2010 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Gastroenterol 2016;111(2):269‑74.
3. Geynisman-Tan J, Kenton K, Leader-Cramer A, et al. Anal penetrative intercourse as a risk factor for fecal incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2018;24(3):252‑5.
4. Dahlberg M, Nordberg M, Pieniowski E, et al. Retained sex toys: an increasing and possibly preventable medical condition. Int J Colorectal Dis 2019;34(1):181‑3.
5. Geist RF. Sexually related trauma. Emerg Med Clin North Am 1988;6(3):439‑66.
6. http://www.sigmaresearch.org.uk/files/report2003f.pdf
7. Cappelletti S, Aromatario M, Bottoni E, et al. Variability in findings of anogenital injury in consensual and non-consensual fisting intercourse: A systematic review. J Forensic Leg Med 2016;44:58‑62.