Soins psychiatriques sans consentement

Il est interdit d’intervenir sur le corps humain sans consen­tement. Néanmoins, en psychiatrie, certaines pathologies peuvent entraîner des troubles du jugement, des altérations dans le rapport à la réalité qui ne permettent pas au patient de consentir aux soins. Aussi, la loi a-­t­-elle prévu des dispositions particulières pour autoriser des soins psychiatriques lorsque la pathologie du patient le justifie.
Ces dispositions particulières ont été mises en place par la loi du 30 juin 1838 qui prévoyait deux modalités d’hospitalisa­tion sous contrainte, dans des établissements dédiés aux soins psychiatriques : le placement volontaire (à la demande de l’en­tourage) et le placement d’office (à la demande des autorités préfectorales). Ces deux modalités ont été reprises dans la loi du 27 juin 1990, qui prévoyait que la modalité d’hospitalisation en psychiatrie la plus fréquente devait être l’hospitalisation « libre » avec consentement du patient, et réorganisait des soins sous contrainte, en « hospitalisation à la demande d’un tiers » ou en « hospitalisation d’office ».
La loi du 5 juillet 2011, modifiée par la loi du 27 septembre 2013, a entraîné de nombreux changements dans les modalités de soins sans consentement.

La loi du 5 juillet 2011 a introduit de nouvelles mesures pour les soins sans consentement en psychiatrie. Cette modification de la loi de 1990 a été effectuée sous la pression de la jurisprudence du Conseil constitutionnel, du Conseil d’État et de la Cour euro­péenne des droits de l’homme (CEDH). En effet, la Constitution française, mais également la CEDH, prévoient que la privation de liberté doit faire l’objet d’un contrôle judiciaire afin de garantir au citoyen le respect de sa liberté individuelle et que toute privation de liberté doit pouvoir faire l’objet d’un recours dans un délai bref, et qu’il doit être donné au malade la possibilité de présenter des observations.
C’est pour répondre à cette nécessité de mise en conformité de la loi avec la Constitution et la CEDH que la loi du 5 juillet 2011 a été votée en procédure d’urgence.
Cette loi, modifiée par la loi du 27 septembre 2013, a introduit de nouvelles mesures pour les soins sans consentement.
 

Contrôle du juge des libertés et de la détention au plus tard au 12^e jour et tous les six mois

Le juge des libertés et de la détention (JLD) assure le contrôle de la régularité des hospitalisations sans consentement sur la forme (délai de saisine du JLD, certificats, demande du tiers…). Il doit être saisi, au plus tard au 8^e jour, par le directeur de l’éta­blissement pour une audience au 12^e jour. Il reçoit alors le pa­tient au cours d’une audience qui, depuis la loi de 2013, doit se dérouler préférentiellement dans une salle dédiée au sein de l’hôpital. La loi prévoit que cette audience soit publique, sauf si une demande de huis clos est effectuée pour risque d’atteinte à l’intimité. Le patient doit être assisté d’un avocat.
Le juge valide ou invalide les soins sans consentement ; s’il décide de la levée d’hospitalisation, il peut donner un délai de 24 heures à l’établissement pour mettre en place un programme de soins ambulatoires sous contrainte, si celui-ci est médicalement justifié.
 

Mise en place d’une période initiale de soins et d’observation

Cette période d’observation de 72 heures vise à une meilleure évaluation de la pathologie psychiatrique du patient et à une re­cherche du consentement aux soins ; elle impose d’effectuer un examen somatique dans les 24 heures afin d’éliminer une pa­thologie organique et d’inciter le patient à accepter les soins.
 

Création des soins ambulatoires sous contrainte

Ces soins ambulatoires sous contrainte peuvent être mis en place dès la fin de la période initiale d’observation de 72 heures d’hospitalisation complète.
Ils doivent faire l’objet d’un « programme de soins » établi par écrit, explicitant les modalités de prise en charge : hospitalisation de jour, à temps partiel, centre d’activité thérapeutique, consultations, visites à domicile, ainsi que le lieu des soins et la périodicité de ceux­-ci.
 

Instauration de soins pour péril imminent sans tiers

Lorsqu’il est impossible de recueillir la demande d’un tiers et qu’il existe un « péril imminent » pour le patient, le directeur de l’établissement de soins spécialisés peut prononcer une admis­sion à des soins sans consentement sans tiers, si aucun tiers n’a pu être trouvé ou n’accepte de signer une demande.
 

Renforcement des droits de patients

La loi met en place une obligation d’information des patients sur leurs droits et les voies de recours à chaque temps des soins. Elle impose le recueil des observations des patients sur les dé­cisions qui les concernent.

Les certificats médicaux de ces différentes mesures doivent dater de moins de quinze jours. Ils doivent être « motivés », c’est­-à­-dire décrire la symptomatologie mais également en quoi celle­-ci entraîne la nécessité de soins et empêche le consentement.
 

Soins psychiatriques, sur décision du directeur d’établissement, à la demande d’un tiers (SPDT)

Ces mesures sont définies à l’article L. 3212-1-II-1 du code de la santé publique. La procédure est applicable s’il est mis en évidence des troubles mentaux néces­sitant des soins assortis d’une sur­ veillance constante justifiant l’hospitalisation complète et si le patient ne peut consentir aux soins en raison de ses troubles mentaux.
Ces mesures nécessitent :

• une demande manuscrite d’un tiers (membre de la famille du malade, personne ayant des relations avec le malade sans appartenir au personnel de l’établissement prenant en charge la personne, le tuteur ou curateur) accompagnée d’un justificatif de l’identité du demandeur (copie de la carte d’identité) ;
• deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours dont l’un doit être réalisé par un médecin n’appartenant pas à l’établissement accueillant le malade. Ces certificats doivent constater l’état mental de la personne malade, les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins.

 

Soins psychiatriques, sur décision du directeur d’établissement, à la demande d’un tiers en urgence (SPDTU)

Cette modalité est prévue par l’article L3212-3 du code de la santé publique, en cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’at­teinte à l’intégrité du malade.
Dans ce cas, un seul certificat initial est requis pour prononcer l’hospitalisation sous contrainte.
Il peut être réalisé par un médecin de l’établissement accueillant le malade.
Il est joint à la demande manuscrite du tiers.
 

Soins psychiatriques, sur décision du directeur d’établissement, sans tiers, en cas de péril imminent (SPPI)

Prévu par l’article L.3212-1-II-2 du code de la santé publique, cette modalité de soin permet, lorsqu’il existe un péril imminent pour la santé de la personne et qu’il s’avère impossible d’obtenir une demande d’un tiers, que le directeur d’établissement prononce l’admission sous contrainte.
Cela nécessite, au préalable, la rédaction, par un médecin extérieur à l’établissement accueillant le malade, d’un certificat indiquant les caractéristiques de la maladie du patient et la né­cessité de recevoir des soins, ainsi que son absence de consen­tement.
Dans ce cas, le directeur de l’établissement d’accueil a l’obli­gation d’informer, dans un délai de 24 heures, la famille du pa­tient, son tuteur ou curateur ou toute personne ayant des rela­tions antérieures avec la personne malade et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celle­-ci.
 

Soins psychiatriques à la demande du représentant de l’État (SPDRE)

Ces mesures sont prononcées par arrêté du représentant de l’État dans le département, s’il est constaté l’existence de troubles mentaux nécessitant des soins et un comportement compromettant la sûreté des personnes ou pouvant porter atteinte de façon grave à l’ordre public (article L.3213-1 du code de la santé publique).
Elles nécessitent :

• un certificat médical circonstancié, ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil. Il décrit les troubles et en quoi ceux-ci compromettent la sûreté des per­sonnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public ;
• un arrêté préfectoral motivé.

En cas de danger « imminent » pour la sûreté des personnes, l’article L. 3213-2 prévoit que le maire, ou les commis­saires de police à Paris, peuvent, sur la base d’un avis médical attestant la situation de danger imminent pour la sûreté des personnes et l’existence d’un trouble mental, prendre toutes les mesures provisoires nécessaires, notamment une hospitalisation sous contrainte. Cette situation doit être référée, dans les 24 heures, au représentant de l’État dans le département, qui prononce, s’il y a lieu, un arrêté d’admission en soins psychiatriques (soins psychiatriques à la demande du représentant de l’État).

Au cours de cette période de 72 heures, le patient doit bénéficier d’au moins deux examens psychiatriques et d'un examen somatique.
Un examen somatique est obligatoire dans les 24 heures suivant l’admission. Il ne donne pas lieu à la rédaction d’un certificat mais doit être consigné rigoureusement, par écrit, dans le dossier médical. Il est adapté à l’état du patient et peut être réalisé dans les ser­vices d’urgence.
Un certificat établi par un médecin psychiatre dans les 24 heures suivant l’admission et avant le 3^e jour doit constater l’état mental du patient et confirmer ou non la nécessité de maintenir les soins.
Le psychiatre ne peut être celui ayant rédigé les certificats d’admission. De plus, en cas de soins psychiatriques, sur déci­sion du directeur d’établissement, à la demande d’un tiers en urgence et de soins psychiatriques, sur décision du directeur d’éta­blissement, sans tiers en cas de péril imminent, deux psychiatres différents doivent rédiger les certificats de 24 et 72 heures .
Lorsque les deux certificats ont conclu à la nécessité du main­tien des soins psychiatriques, le certificat de 72 heures doit pro­poser la forme de la prise en charge qui doit suivre cette période initiale de soins : hospitalisation complète ou soins ambulatoires sous contrainte avec un programme de soin accompagnant le certificat.

À l’issue de cette période initiale de 72 heures, les mesures peuvent être maintenues par le directeur d’établissement, sur décision médicale, pour une période d’un mois, renouvelable pour les soins sur décision du directeur d’établissement. La loi du 5 juillet 2011 avait prévu un certificat entre J5 et J8 pour le maintien des soins ; il a été supprimé par la loi du 27 sep­tembre 2013.
Un avis motivé du psychiatre traitant doit être adressé par le directeur de l’établissement au juge de la liberté et de la déten­tion pour saisine, avant le 8^e jour.
Pour les soins à la demande du représentant de l’État, les ar­rêtés prévoient le maintien de la mesure pour une durée d’un mois à la suite de la période initiale de 72 heures puis pour une durée de trois mois, puis pour des périodes maximales de six mois renouvelables.
Un psychiatre doit effectuer, chaque mois, un certificat médical circonstancié précisant l’évolution des troubles et la nécessité ou non du maintien des soins et la modification ou non des mo­dalités de prise en charge.
Au-delà d’une période d’un an de soins continus, le maintien de la mesure nécessite une évaluation du patient par un collège composé de trois membres de l’établissement : un psychiatre participant à la prise en charge du patient, un psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient, et un représentant de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient.

Dans le cadre de soins psychiatriques sur décision du direc­teur d’établissement, à la demande d’un tiers ou de soins psychiatriques sur décision du directeur d’établissement, sans tiers en cas de péril imminent, l’instauration d’un programme de soins peut être effectuée à tout moment, au-delà de la période initiale de 72 heures. Le psychiatre rédige alors un certificat médical circonstancié, précisant l’évolution de la symptomatologie du patient et le programme de soins, avec les modalités de prise en charge prévues et en concertation avec le patient.
De la même façon, si le psychiatre traitant constate que l’état mental du patient n’est plus compatible avec le programme de soins, il rédige un certificat circonstancié qu’il transmet au directeur de l’établissement, proposant une hospitalisation complète. Dans le cadre de soins psychiatriques à la demande du représentant de l’État, si le psychiatre traitant énonce, dans un certifi­cat, qu’une hospitalisation complète n’est plus nécessaire et propose un programme de soins, le directeur de l’établissement doit en référer, dans les 24 heures, au représentant de l’État dans le département. Celui-ci doit statuer dans un délai de trois jours suivant la réception du certificat. L’arrêté doit préciser la forme de la prise en charge, si besoin en joignant le programme de soins établi par le psychiatre. En attendant la décision du repré­sentant de l’État, le patient reste en hospitalisation complète.

Il existe deux modalités principales de levée des mesures de soins psychiatriques sous contrainte.
 

Sur avis du psychiatre

La levée de la mesure nécessite un certificat circonstancié d’un psychiatre devant mentionner l’évolution des troubles ou leur disparition. En soins psychiatriques, sur décision du directeur d’établisse­ment, à la demande d’un tiers ou en soins psychiatriques, sur décision du directeur d’établissement, sans tiers en cas de péril imminent, le directeur de l’établissement lève la mesure dès que le psychiatre prenant en charge le patient en fait mention dans son certificat.
En soins psychiatriques à la demande du représentant de l’État, le directeur de l’établissement en réfère dans les 24 heures au représentant de l’État, qui doit statuer dans un délai de trois jours.
Le représentant de l’État n’est pas tenu de suivre les conclusions du psychiatre et peut décider le maintien en hospitalisation. Il en informe alors le directeur de l’établissement, qui demande l’avis d’un deuxième psychiatre. Si les deux avis convergent, le représentant de l’État doit ordonner la levée de la mesure.
 

Sur demande du juge des libertés et de la détention

Le juge des libertés et de la détention peut ordonner la levée totale immédiate de la mesure de soins sans consentement, mais également laisser aux soignants un délai de 24 heures pour permettre la mise en place d’un programme de soins, si cela s’avère nécessaire.

Les dispositions de la loi de 2011 s’appliquent rarement aux mineurs. Les titulaires de l’autorité parentale peuvent leur imposer des soins en recueillant leur avis, selon leur âge.
L’ordonnance de placement provisoire décidée par un juge des enfants (JE) est, pour le mineur, une alternative aux soins sans consentement de la loi du 5 juillet 2011. En effet, les soins psychiatriques, sur décision du directeur d’établissement, à la demande d’un tiers, ne peuvent s’appliquer aux mineurs car ils renvoient à la forme habituelle de l’hospitalisation d’un mineur, qui se fait à la demande des titulaires de l’autorité parentale. En revanche, les soins psychiatriques à la demande du représentant de l’État sont possibles pour le mineur, mais dans des circonstances très exceptionnelles.
Il existe deux modalités d’ordonnance de placement provisoire :

• l’ordonnance de placement provisoire pénale ; elle peut être décidée dans le cadre d’une procédure pénale, quel qu’en soit le stade (enquête préliminaire, instruction, jugement). Elle impose alors au mineur, avec ou sans l’accord de la famille, une hospitalisation en service de psychiatrie, sans qu’un certificat d’un médecin préalable ne soit nécessaire ;
• l’ordonnance de placement provisoire civile ; instituée par l’article 375-3 du Code civil, elle permet au juge des enfants de placer un mineur dans un établissement de soins. Pour des soins psychiatriques, la loi Kouchner du 4 mars 2002 prévoit que la décision de placement provisoire ne peut être prise qu’après un avis médical circonstancié d’un médecin extérieur à l’établissement d’accueil. Elle est limitée à une durée initiale de quinze jours, qui peut être renouvelée pour une durée d’un mois après avis d’un psychiatre de l’établissement. Elle peut être ordonnée sans le consentement du mineur et sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale.