Une hépatomégalie hétérogène est le plus souvent liée à la présence d’une ou plusieurs lésions focales au sein du parenchyme hépatique. Les examens d’imagerie sont alors indispensables pour caractériser et si possible déterminer la nature de cette lésion.
Là encore, on recherchera systématiquement des arguments, cliniques, biologiques et d’imagerie en faveur d’une hépatopathie chronique sous-jacente, afin d’orienter le diagnostic. Qu’ils soient présents ou absents, l’examen d’imagerie de première intention est l’échographie hépatique.
Là encore, on recherchera systématiquement des arguments, cliniques, biologiques et d’imagerie en faveur d’une hépatopathie chronique sous-jacente, afin d’orienter le diagnostic. Qu’ils soient présents ou absents, l’examen d’imagerie de première intention est l’échographie hépatique.
Échographie hépatique
Elle permet de distinguer les lésions liquidiennes des lésions tissulaires ; une lésion peut également avoir un contenu mixte. Un kyste biliaire simple se présente typiquement comme une lésion liquidienne pure, sans paroi propre, ni cloison en son sein ; il peut alors tout de même être nécessaire d’éliminer un kyste parasitaire à l’aide de sérologies selon le contexte. Toutes les lésions qui ne se présentent pas sous cet aspect doivent être caractérisées par une imagerie en coupe.
Imagerie en coupe
Face à une tumeur hépatique solide, une imagerie en coupe avec injection de produit de contraste vasculaire et acquisition triphasique (TDM ou IRM hépatique) apporte beaucoup d’informations, voire un diagnostic de certitude. La prise de produit de contraste par la tumeur peut avoir les cinétiques suivantes :
- rehaussement net au temps artériel (phénomène de wash-in) (
fig. A ), puis élimination du produit de contraste plus marquée dans le nodule que dans le parenchyme adjacent aux temps portal et tardif (phénomène de wash-out) (fig. B ) : il s’agit alors vraisemblablement d’un carcinome hépatocellulaire, et, s’il y a également une cirrhose sous-jacente et que la tumeur mesure plus de 1 cm, le diagnostic peut être posé sans preuve histologique ;
- rehaussement net au temps artériel, sans phénomène de wash-out : il peut s’agir d’une tumeur bénigne (hyperplasie nodulaire focale, adénome), d’une métastase, d’un cholangiocarcinome ;
- rehaussement progressif centripète, en mottes périphériques au temps artériel, puis complet et homogène au temps tardif : c’est l’aspect typique d’un angiome ;
- pas de rehaussement quel que soit le temps d’acquisition : cela doit faire suspecter une métastase d’une tumeur extra-hépatique ;
- rehaussement uniquement périphérique au temps artériel : une tumeur nécrosée, bénigne ou maligne, ou un abcès peut donner cet aspect.
Ponction-biopsie hépatique
Si l’imagerie ne permet pas de déterminer la nature de la lésion, une biopsie peut être indiquée, et doit alors être effectuée en foie nodulaire et dans du parenchyme hépatique non nodulaire.
