Un nouveau-né de 6 mois est adressé par son pédiatre pour strabisme de l’œil gauche d’apparition progressive depuis l’âge de 3-4 mois.
Figure A
Figure B
De quel type de strabisme s’agit-il ? De quel angle est le strabisme ?
Strabisme convergent ou ésotropie précoce (survenue avant l’âge de 6 mois) de l’œil gauche avec œil droit fixateur. Le reflet lumineux est sur le bord pupillaire, l’angle de la déviation est donc de 16 degrés.
Que demandez-vous à l’interrogatoire aux parents de cet enfant ?
Il faudra rechercher :
1) les antécédents :
– personnels de l’enfant : grossesse, accouchement: traumatisme obstétrical (forceps..), poids de naissance, terme (prématurité), réanimation néonatale, lésions neurologiques, existence de facteurs environnementaux (tabac, alcool, toxicomanie…) ;
– familiaux : amétropie, amblyopie, strabisme, anomalie oculaire organique ;
2) concernant la déviation strabique :
– la date d’apparition du strabisme ;
– le mode de début : brutal ou progressif ? ;
– l’angle de déviation : important ou léger, constant ou intermittent, variable (qui augmente à la fatigue) ;
– les traitements déjà effectués : correction optique, occlusion, traitement chirurgical.
Quel bilan clinique et paraclinique effectuez-vous ?
Bilan clinique :
– orthoptique : réflexe de défense à l’occlusion de l’œil droit ou non, test des reflets ; cover test ; mesure de l’angle du strabisme,
– réfraction sous cyclopégie : Atropine 0.3 %,
– ophtalmologique : lampe à fente, fond œil dilaté (à l’aide de la RET CAM).
Figure B : Que pensez-vous de cet photo du fond de l'œil ?
Le fond de l’œil gauche est sans anomalie.
Quelle est votre prise en charge ?
La prise en charge est, dans un premier temps, une urgence médicale réfractive et anti-amblyopique ; il faut obtenir la réfraction de l’enfant sous cycloplégie pour prescrire la correction optique totale, et instituer un traitement anti-amblyopique ; ce traitement (préventif ou curatif) consiste soit à mettre en place un pansement type Ortopad durant 30 minutes/jour sur l’œil droit (œil fixateur), soit si le strabisme est alternant, une pénalisation optique alternante. Au cours du suivi de l’enfant, lorsque l’alternance du strabisme est présente ou obtenue et que l’enfant a au moins 9 mois d’âge, une ou deux injections de toxine botulique dans les muscles droits médiaux pourront être proposées avant l’âge de 24 mois, après avoir obtenu l’accord éclairé et signé des parents. Le but de la toxine est d’annuler (dans 35 à 50 % des cas, selon la littérature) voire réduire la déviation strabique. Dans le cas où la déviation persiste, une chirurgie conventionnelle sera effectuée à partir de 2 ans et demi. La surveillance de l’acuité visuelle et de sa progression est indispensable jusqu’à l’âge de 7-8 ans.
Quel est votre diagnostic final ? Donnez les autres signes cardinaux de cette pathologie.
Il s’agit d’un strabisme précoce. Les autre signes sont :
1. Sur le plan sensoriel :
– l’absence définitive de CRN (correspondance rétinienne normale), signe principal ;
– absence de vision binoculaire (test de Lang ou TNO).
2. Sur le plan moteur, les signes sont en rapport avec l’immaturité du système moteur fonctionnant selon un mode archaïque (privilégiant les mouvements monoculaires temporo nasaux). Les signes sont :
– sur l’œil fixateur :
o fixation en adduction,
o nystagmus manifeste latent : il est le plus souvent horizontal et rotatoire, battant dans la direction de l’œil fixateur et s’inversant au changement d’œil fixateur,
o fixation en incyclotorsion : la tête peut être penchée du côté de l’œil fixant,
o asymétrie du nystamus optocinétique (NOC) ;
– sur l’œil non fixateur :
o déviation verticale dissociée (DVD),
o déviation horizontale dissociée,
o hyperaction des muscles obliques inférieurs avec élévation en adduction, syndrome alphabétique en A ou en V.
