Accidents du travail et maladies professionnelles

En France, plusieurs régimes d’assurances sociales couvrent le risque accident du travail/maladie professionnelle pour les travailleurs salariés (tableau 1). Les non-salariés ne bénéficiant d’aucune couverture peuvent souscrire de façon volontaire via une assurance privée ou cotiser volontairement au régime général (RG) de la Sécurité sociale (SS) [situation rare car onéreuse].
Pour l’examen classant national, seules les informations relatives au régime général de la Sécurité sociale seront traitées.

Le code de la Sécurité sociale donne la définition suivante :« Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ». Cette définition suppose l’existence d’un fait accidentel, d’une lésion et d’un lien entre le fait accidentel et le travail.

L’accident est généralement le fait d’un événement brutal et soudain, de cause extérieure (chute d’une poutrelle sur un salarié, par exemple) qui, à l’occasion du travail, est à l’origine d’une lésion physique ou psychique. L’événement brutal peut néanmoins être sans cause extérieure évidente (infarctus du myocarde, étranglement de hernies, suicide…). Le critère de soudaineté distingue habituellement l’accident du travail de la maladie professionnelle caractérisée par son caractère lent et évolutif.

La lésion peut résulter d’une blessure consécutive à l’action d’une machine, d’un outil ou de l’environnement de travail du salarié (par exemple le froid, les agents chimiques) dès lors qu’une origine et une date certaine peuvent être assignées aux lésions. C’est le cas par exemple d’une contamination par le virus de l’immunodéficience humaine après un accident exposant au sang.

Si l’accident du travail est survenu sur le lieu du travail et pendant le temps de travail de l’intéressé, la relation entre le travail et la lésion est supposée établie, et le salarié n’a pas à faire la preuve du lien : c’est le principe de la présomption d’imputabilité. Le lien entre le fait accidentel et le travail est établi lorsque l’accident survient au poste habituel du salarié mais également « lorsqu’il est soumis à l’autorité et à la surveillance de son employeur », c’est-à-dire lors d’une mission (voyage professionnel, déplacement chez un client...), lors d’un passage sur un parking, un vestiaire, lors de la pause repas dans les locaux prévus par l’entreprise…
Si l’employeur ou la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) contestent l’accident du travail, c’est à ces derniers de faire la preuve de l’absence de lien. L’employeur doit démontrer que la victime se livrait lors de l’accident du travail à une activité totalement étrangère au travail ou la CPAM doit apporter la preuve que la lésion est totalement étrangère au travail.

Selon le code de la Sécurité sociale, l’accident de trajet est réparé comme un accident du travail si l’accident est survenu à un travailleur pendant son trajet d’aller-retour entre le lieu de travail et :

• sa résidence (principale ou secondaire, avec un critère de stabilité) ou tout autre lieu où il se rend de façon habituelle pour des raisons familiales ;
• le lieu où il prend habituellement ses repas et dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un motif personnel ou indépendant de l’emploi.

Néanmoins, dans le cas des accidents de trajet, la victime ne bénéficie pas de la présomption d’imputabilité. C’est à elle de faire la preuve de l’accident, des lésions et de la relation entre les lésions et l’accident (sauf si l’enquête réalisée par la caisse de SS permet à cette dernière de disposer d’une présomption suffisante).

Les statistiques des accidents du travail établies par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour l’année 2016 sur 18,5 millions de salariés sont présentées dans le tableau 2.
Ces statistiques incluent uniquement les accidents du travail du RGSS (et non pas le régime agricole, les fonctions publiques et les régimes particuliers). Les travailleurs les plus fréquemment affectés sont les jeunes, les sujets peu ou pas qualifiés et les travailleurs temporaires, moins bien informés sur les risques professionnels.
Les lésions des accidents du travail concernent le plus souvent les mains, les pieds, les yeux et le tronc (rachis). Les lésions de la tête sont moins fréquentes mais plus graves.
Les secteurs d’activité professionnelle les plus concernés en 2016 sont, selon ces statistiques, par ordre de fréquence décroissant : les activités de service (manutention), l’industrie alimentaire, les transports, le bâtiment et les travaux publics, la métallurgie, l’industrie du bois, puis celle de la chimie.

Une maladie professionnelle est un état pathologique d’installation progressive résultant de l’exposition habituelle à un risque déterminé dans le cadre de l’exercice d’une profession. Usuellement, le terme de « maladie professionnelle » fait référence aux maladies professionnelles indemnisables, c’est-à-dire reconnues comme telles par un régime de Sécurité sociale et réparées par la suite avec des prestations en nature et en espèces. Dans les régimes général et agricole de la Sécurité sociale, ainsi que dans celui de la fonction publique, est présumée d’origine professionnelle toute maladie classée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. Les autres régimes de couverture sociale (régimes spéciaux) peuvent se référer aux tableaux de maladies professionnelles, mais le principe de la présomption d’origine ne s’applique pas.

Dans le système des tableaux de maladies professionnelles, le travailleur bénéficie de la présomption d’origine si sa maladie, le délai de prise en charge, éventuellement la durée minimale d’exposition et sa profession répondent aux critères imposés par le tableau. Cela signifie que son affection est alors systématiquement « présumée » d’origine professionnelle sans qu’il soit nécessaire d’en établir la preuve et sans tenir compte d’éventuels facteurs extraprofessionnels.

Les tableaux de maladies professionnelles, numérotés de 1 à 99, sont au nombre de 114 pour le régime général, en incluant des tableaux « bis » et « ter ». Ils sont régulièrement actualisés par des décrets en Conseil d’État après avis du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels.
Chaque tableau a un titre et 3 colonnes (exemple du tableau n° 98 du RGSS en tableau 3).
Le titre fait généralement mention d’un agent pathogène, d’un agent chimique ou physique et/ou de la pathologie, et précise parfois le mécanisme à l’origine de la maladie.
La colonne de gauche, intitulée « Désignation des maladies et/ou des symptômes », est une liste limitative exigeant parfois la positivité d’examens complémentaires (par exemple : exploration fonctionnelle respiratoire, imagerie, dosage biologique…). Plusieurs catégories de maladies sont inscrites sur les tableaux de maladies professionnelles : intoxications professionnelles subaiguës ou chroniques (oxyde de carbone, plomb ou solvants organiques, par exemple), maladies infectieuses (tuberculose, hépatite virale), cancers, pathologies allergiques, maladies relatives à une ambiance de travail (bruit, vibrations, hyperbarie) ou à des gestes et postures.
La colonne du milieu, intitulée « Délai de prise en charge », est le délai maximal écoulé entre la fin de l’exposition au risque et la première constatation médicale de l’affection. Très variable, ce délai peut aller de quelques jours (pour les affections aiguës) à plusieurs dizaines d’années (pour les cancers). Dans certains tableaux, cette colonne peut également comporter une durée minimale d’exposition au risque, condition obligatoire.
La colonne de droite est, selon les tableaux, la liste limitative ou indicative « des travaux susceptibles de provoquer ces maladies » que le salarié doit avoir exécutés pour que sa pathologie soit reconnue. Elle comporte divers métiers ou circonstances d’exposition professionnelle. Si la liste est limitative, la pathologie d’un salarié effectuant des travaux non mentionnés à cette liste ne bénéficie pas de la présomption d’origine. Si elle est indicative, la maladie figurant au tableau peut bénéficier de la présomption d’origine même si l’activité professionnelle du salarié n’y figure pas.

Il existe un système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles qui est fondé non pas sur le principe de présomption d’origine mais sur celui de la recherche du lien de causalité. Les salariés peuvent bénéficier d’une indemnisation en maladie professionnelle après avis d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) dans deux cas :

• alinéa 3 (de l’article L.461-1 du code de la Sécurité sociale) : lorsque la maladie qu’ils présentent est inscrite dans un tableau de maladie professionnelle mais qu’une ou plusieurs conditions requises ne sont pas remplies (délai de prise en charge et/ou durée d’exposition (colonne du milieu), liste limitative des travaux (colonne de droite). Dans ce cas, il faut que la maladie soit directement causée par le travail habituel de la victime ;
• alinéa 4 (de l’article L.461-1 du code de la Sécurité sociale) : lorsque la maladie n’est pas désignée dans un tableau et qu’elle entraîne le décès ou un taux d’incapacité permanente estimée à au moins 25 %. Dans ce cas, il faut que le lien entre la nuisance incriminée et la pathologie soit direct et essentiel.

Le CRRMP est composé de 3 médecins :

• un médecin-conseil régional du régime de Sécurité sociale concerné ;
• un médecin inspecteur du travail (MIT) ;
• un professeur d’université-praticien hospitalier (PU-PH) ou un praticien hospitalier « particulièrement qualifié en matière de pathologie professionnelle ».

Une maladie à caractère professionnel est définie comme toute pathologie en rapport avec l’activité professionnelle mais ne faisant pas l’objet d’un tableau de maladies professionnelles. Selon le code de la Sécurité sociale, il est obligatoire pour tout docteur en médecine qui peut en connaître l’existence, notamment les médecins du travail, de déclarer tout symptôme d’imprégnation toxique et toute maladie lorsqu’ils ont un caractère professionnel et figurent sur une liste établie par arrêté ministériel, ainsi que tout symptôme et toute maladie non comprise dans cette liste mais qui présentent à son avis un caractère professionnel. Ces déclarations, anonymes, sont adressées à l’inspection du travail, qui en informe le médecin inspecteur du travail. Le système a pour but de recueillir des informations sur d’éventuelles maladies professionnelles nouvelles qui pourraient, à terme, faire l’objet d’un tableau de maladies professionnelles mais ne donnent aucun droit au patient (absence de reconnaissance en maladie professionnelle, pas d’indemnisation).

Les statistiques des MP nouvellement établies par la CNAM pour l’année 2016 sur 18,5 millions de salariés sont présentées dans le tableau 4.
Notons qu’il existe en France, comme dans d’autres pays, une sous-déclaration des maladies professionnelles liée à plusieurs facteurs : réparation jugée peu satisfaisante, crainte de perdre son emploi, procédure de déclaration mal connue de la part du praticien et du patient. En outre, les statistiques de déclaration des maladies professionnelles indemnisables ne portent que sur la population active du régime général de la Sécurité sociale et du régime agricole.

Elle se déroule de la façon suivante :

• la victime doit signaler l’accident de travail à son employeur dans les 24 heures après sa survenue, sauf cas de force majeure ;
• l’employeur a l’obligation formelle de déclarer l’accident de travail à la CPAM sous 48 heures sur un document spécifique CERFA (sinon, la victime a deux ans pour le faire en cas de carence de l’employeur) même s’il réfute la réalité de l’accident de travail. Dans ce cas, il pourra le contester ultérieurement auprès de la CPAM. Il doit également délivrer à la victime une feuille de soins accident du travail-maladie professionnelle qui permet au patient la prise en charge des soins et des traitements sans avoir à en faire l’avance de frais ;
• le médecin consulté par la victime :

. établit un certificat médical initial (CMI) descriptif sur le formulaire CERFA adéquat. Il décrit toutes les lésions en lien avec l’accident (difficulté de faire prendre en charge ultérieurement une lésion non décrite sur le certificat, de façon objective, les allégations étant notées en tant que telles. Il renseigne la durée prévisible des soins, la prescription éventuelle d’un arrêt de travail, la date de l’accident et le moment précis où il reçoit le salarié puis signe le certificat médical initial ;
. note ses actes sur la feuille de soins accident du travail/maladie professionnelle délivrée par l’employeur ;
. adresse au moins un exemplaire du formulaire au médecin- conseil de la CPAM et en remet un autre à la victime ;
. rédigera à la fin des soins un certificat médical final (CMF) descriptif attestant de la guérison ou décrivant les séquelles éventuelles en cas de consolidation. Ce certificat permettra au médecin-conseil de fixer un taux d’incapacité permanente en cas de consolidation avec séquelles et donc une indemnisation ;

• la CPAM vérifie dans tous les cas la matérialité de l’accident par le service administratif et la réalité des lésions physiques imputables à l’accident du travail par le médecin-conseil.

Elle se déroule de la façon suivante :

• la victime déclare elle-même la maladie professionnelle à la CPAM en lui adressant :

. le formulaire CERFA spécifique (ci-contre) en 4 exemplaires précisant ses employeurs successifs et les postes occupés avec les deux premiers volets du CMI établi par le praticien ;
. une attestation de salaire (fournie par le dernier employeur) s’il y a arrêt de travail.
Cette déclaration doit être faite idéalement dans les 15 jours qui suivent l’arrêt du travail ou la date de la première constatation médicale pour permettre le versement des indemnités journalières (IJ) en cas d’arrêt. Néanmoins, le patient dispose d’un délai de 2 ans pour faire valoir ses droits ;

• l’employeur remet au salarié qui en fait la demande une attestation de salaire qui permettra le calcul des indemnités journalières ;
• le médecin, librement choisi par l’assuré, établit un CMI en 4 exemplaires : 2 destinés à la caisse, 1 à conserver par le malade, le 4^e pourra être adressé par la victime à l’employeur en cas d’arrêt. Il est important de mentionner la date de la première constatation médicale de la maladie, date de référence pour déterminer le délai de prise en charge mais aussi pour débuter le versement des indemnités journalières. Elle peut être antérieure à la date de rédaction du certificat. Le médecin établira en temps voulu le certificat médical final descriptif ;

• la CPAM instruit le dossier, en informe l’employeur et l’inspecteur du travail. Elle fait procéder à une enquête administrative afin de contrôler la réalité de l’exposition au risque. C’est le service médical qui reconnaît ou non la conformité des symptômes avec ceux mentionnés sur les tableaux.

La CPAM a 3 mois pour rendre sa décision, délai qui peut être complété par 3 mois complémentaires en cas d’examen ou d’enquête complémentaire nécessaire.

La réparation, identique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, comporte deux types de prestations, temporaires (en nature et en espèces) et définitives (en cas de séquelles).

Pendant la durée de son arrêt de travail en accident du travail- maladie professionnelle et/ou des soins, la victime bénéficie de deux types de prestations temporaires :

• prestations en nature : l’exonération du ticket modérateur et le tiers payant (gratuité des soins).
• prestations en espèces : indemnités journalières versées en cas d’arrêt. En cas d’accident du travail, le jour où s’est produit l’accident du travail reste rémunéré par l’employeur, les indemnités journalières ne commençant que le jour suivant ; la date de la première consultation médicale est assimilée au jour de l’accident. En cas de maladie professionnelle, il n’existe pas de délai de carence et les indemnités journalières commencent à la date de première constatation médicale. L’indemnité journalière est égale à 60 % du salaire journalier de base pendant 28 jours, puis à 80 % à partir du 29^e.

Les prestations définitives sont liées à l’évolution de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle et seront attribuées en fonction des indications du certificat médical final qui précisera s’il s’agit d’une guérison, d'une consolidation ou d'une rechute.
La guérison est l’absence de toutes séquelles. Elle peut n’être qu’apparente et laisser place à une rechute.
La consolidation correspond à la date à laquelle l’état de la victime n’est plus susceptible d’évolution (à court ou moyen terme). Elle implique la fin des soins actifs (et non ceux destinés à éviter une aggravation), la fin du versement des indeminités journalières et n’implique pas de facto la reprise du travail.
Il persiste alors des séquelles entraînant une incapacité permanente au travail. Ces séquelles, décrites sur le certificat médical final, se traduisent par un taux d’incapacité permanente fixé par le médecin-conseil de la CPAM sur la base d’un barème indicatif.
En l’absence de certificat médical final, le médecin-conseil propose une date de consolidation que le patient peut contester.
La rechute se caractérise, après la guérison apparente ou consolidation, par l’apparition d’un fait médical nouveau directement en rapport avec l’accident initial (ou la maladie professionnelle). Ce peut être l’aggravation de l’état séquellaire à l’accident ou l’apparition d’une nouvelle lésion également imputable à l’accident et nécessitant à nouveau des soins actifs avec ou sans arrêt de travail. La victime ne bénéficie plus de la présomption d’imputabilité ou d’origine et elle doit donc apporter la preuve du lien de causalité entre l’accident initial et la rechute invoquée.
Les prestations définitives sont versées à partir du lendemain de la date de consolidation s’il y a des séquelles. Le taux d’incapacité permanente prend en compte la perte de capacité fonctionnelle, de travail ou de gain appelée « préjudice patrimonial ».
Les autres préjudices (esthétique, d’agrément, souffrances endurées ou pretium doloris) dont l’ensemble constitue le préjudice extra-patrimonial ne sont pas pris en compte ni réparés par la législation accident du travail-maladie prodfessionnelle qui est forfaitaire.
La victime peut toutefois aller au tribunal pour faire reconnaître la faute inexcusable de son employeur et ainsi se voir octroyer une réparation plus complète de son incapacité permanente ainsi qu’une réparation du préjudice extra-patrimonial. Il existe notam­ment des dispositions spécifiques pour les maladies liées à l’amiante : indemnisation par le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et la possibilité d’une cessation anticipée d’activité (décrites dans « points particuliers à connaître »).
En cas de taux d’incapacité permanente inférieur à 10 %, l’indemnisation de la victime s’effectue sous forme de capital perçu en une seule fois. En cas de taux d’incapacité permanente supé­rieure ou égale à 10 %, l’indemnisation s’effectue sous forme d’une rente à vie proportionnelle au salaire antérieur et au taux d’incapacité permanente. En cas de décès de l’assuré, les ayants droit (conjoint, enfants à charge) peuvent bénéficier d’une rente de réversion partielle. Toute modification de l’état de santé de la victime peut donner lieu à une réévaluation de l’incapacité permanente (augmentation ou diminution) après rédaction par le praticien d’un certificat médical de demande de réévaluation du taux d’incapacité permanente. Les prestations en espèces sont désormais partiellement imposées (pour 50 % de leur montant).

La victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle bénéficie de mesures de protection de son emploi pendant toute la durée de son arrêt de travail ainsi qu’à la reprise du travail s’il y a inaptitude médicale à l’ancien poste. Il est nécessaire pour l’employeur de procéder au reclassement professionnel au sein de l’entreprise ou à un licenciement pour inaptitude médicale (les indemnités de licenciement seront alors doublées).
Depuis octobre 2018, il est prévu qu’une attestation de reconnaissance en qualité de travailleur handicapé soit délivrée automatiquement aux victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle leur permettant de bénéficier de l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés.

À partir du 1^er janvier 2019, l’ensemble du contentieux général de la Sécurité sociale est transféré au tribunal de grande instance. Ce transfert entraînera la suppression des tribunaux des affaires de Sécurité sociale (TASS).
Les contestations de l’employeur relevant du contentieux général sont, par exemple, les suivantes :

• la matérialité de l’accident ou de la lésion ;
• le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie ;
• l’imputation de l’état de rechute à un précédent accident ;
• le bien-fondé d’une prolongation de soins ou d’un arrêt de travail ;
• la date de consolidation fixée par le médecin traitant ;
• la reconnaissance d’une faute inexcusable.

Le suivi post-professionnel est une action de prévention secondaire qui consiste à dépister des pathologies liées au travail après cessation de l’emploi (retraité, demandeur d’emploi) car certaines pathologies peuvent se déclarer des années après la cessation de l’emploi (cancer) et nécessitent donc une surveillance.
Les enjeux sont de maintenir un suivi médical lorsque le risque d’apparition de la maladie subsiste et de dépister des pathologies à un stade précoce plus facilement curable.
Son organisation est définie par le code de Sécurité sociale. Il existe une liste précise des agents concernés cancérogènes (amiante, certaines amines aromatiques, benzène, chrome, poussières de bois, rayonnements ionisants…) mais aussi des agents responsables de pneumoconioses (silice, fer, charbon). Sur cette liste sont précisées les modalités (nature, fréquence) des examens médicaux correspondant au type de risque auquel le salarié a été exposé.
Cette surveillance médicale est réalisée par le médecin de son choix. Les dépenses sont prises en charge par le fonds national des accidents du travail. L’accès à ce suivi nécessite une attestation d’exposition remplie par l’ancien employeur. Cette attestation est complétée par le médecin du travail pour les données médicales. En pratique, c’est le salarié qui demande à sa CPAM de bénéficier de cette surveillance ; il doit pour cela produire l’attestation d’exposition qui lui a été remise à son départ de l’entreprise.•