Accidents exposant au sang en France

Un accident exposant au sang est défini comme tout contact entre du sang ou un liquide biologique contenant du sang avec une peau lésée, une effraction cutanée (accident percutané, accident par piqûre ou coupure) ou une muqueuse (projection dans l’œil ou la bouche).¹
Les accidents exposant au sang peuvent être responsables de la transmission d’agents infectieux tels que le virus de l’immunodé- ficience humaine (VIH) ou les virus de l’hépatite B (VHB) ou C (VHC).¹ Des séroconversions professionnelles ont d’ailleurs été rapportées dans la littérature. Le risque moyen de transmission après une exposition percutanée (par piqûre ou coupure) au sang d’un patient infecté est de 0,3 % pour le VIH, entre 0,5 et 3 % pour le VHC et entre 2 et 40 % pour le VHB en l’absence de vaccination ou d’immunisation antérieure.² En France, une surveillance des contaminations professionnelles chez le personnel de santé a été mise en place par l’Institut de veille sanitaire (InVS) en 1991 pour le VIH, en 1997 pour le VHC et en 2005 pour le VHB. Au 30 juin 2012 et depuis le début des surveillances, le nombre déclaré de séroconversions chez le personnel de santé était de 14 séroconversions documentées pour le VIH (et 35 infections présumées) et de 70 séroconversions documentées pour le VHC. En revanche, aucune séroconversion VHB n’a, à ce jour, été rapportée.²
La prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins repose sur plusieurs mesures : la vaccination contre l’hépatite B des professionnels de santé obligatoire depuis 1991, le respect des précautions standard (v. encadré p. 433), l’utilisation rationnelle de matériel de sécurité, la surveillance des accidents exposant au sang et l’évaluation des actions entreprises.¹
Nous rappelons ici les principales données épidémiologiques nationales sur les accidents exposant au sang disponibles dans les trois secteurs de l’offre de soins : les établissements de santé, les établis- sements médico-sociaux, la pratique de ville ainsi que les règles de pré- vention et la conduite à tenir en cas d’accident (v. encadré p. 435).

En établissement de santé, les données en France proviennent d’une surveillance nationale des accidents exposant au sang, fondée sur le volontariat et utilisant une méthodologie standardisée, qui a été organisée de 2002 à 2015.³ Celle-ci avait pour objectif de décrire les circonstances précises de survenue des accidents pour améliorer leur connaissance et guider les stratégies de prévention.
Cette surveillance a montré que l’incidence annuelle globale des accidents exposant au sang en établissements de santé était de 5,7 accidents pour 100 lits en 2015,³ l’accident percutané en étant la cause rapportée la plus fréquente, représentant 78,5 % des accidents exposant au sang déclarés (n = 11 476), essentiellement par piqûre (n = 9 703). Vingt-huit pour cent des accidents per- cutanés auraient pu être évités par la seule observance des précautions standard. La majorité des accidents percutanés évitables était associés à la manipulation d’instruments souillés non éliminés (54,1 %) ou à la manipulation d’aiguilles (33,5 %) majoritairement par recapuchonnage (16,2 %) et désadaptation (12,2 %). L’observance du port de gants rapportée au moment de l’accident était de 75 % dans les situations où celui-ci était recommandé. Dans 17,3 % des accidents percutanés, un collecteur pour objets perforants n’était pas disponible à portée de main.
Entre 2008 et 2015, les taux d’accidents exposant au sang pour 100 lits ont diminué de 23 % globalement et de 23,8 % au sein de la cohorte stable des 231 établissements ayant parti- cipé chaque année à la surveillance (v. fig. 1). La diminution des accidents percutanés liés au non-respect des précautions standard est statistiquement significative (39,9 % en 2008 contre 31,9 % en 2015). Si la fréquence du port de gants s’est améliorée au sein de la cohorte stable (de 68,5 % en 2008 à 76,9 % en 2015 ; p < 10^-4), en revanche, la mise à disposition du collecteur à proximité n’a pas progressé de manière statistiquement significative (de 70,4 % en 2008 à 72 % en 2015 ; p = 0,33). Enfin, les données du réseau rendent compte de la part croissante des dispositifs médicaux sécurisés commandés par les établissements (v. tableau).³

Ainsi dans les établissements de santé, au sein de la cohorte stable 2008-2015, les tendances sont significatives et encourageantes : diminution de la proportion d’accidents percutanés évitables par le respect des précautions standard ; augmentation de la fréquence du port de gants ; et mise à disposition croissante de dispositifs médicaux sécurisés. En revanche, la mise à disposition du collecteur pour objets perforants à proximité du geste ne s’améliore pas. La commande croissante de dispositifs médicaux sécurisés parmi les quatre dispositifs médicaux ciblés dans la surveillance (v. tableau) et la tendance à sécuriser davantage de dispositifs médicaux au fur et à mesure des années ont été confirmées en 2015.³ Nul doute que la directive européenne 2010/32/UE du Conseil de l’Europe du 10 mai 2010 transposée en droit français dans l’arrêté du 10 juillet 2013 est un document essentiel sur lequel peuvent s’appuyer les professionnels pour promouvoir le recours aux matériels de sécurité.⁴ Leur usage apparaît significativement associé à un moin-dre risque d’accident par acte. Au total, si au cours du temps on note une tendance à la baisse de l’incidence des accidents exposant au sang dans les établissements observés quel que soit le matériel utilisé, illustrant l’impact positif des campagnes de formation et d’information, le recours à un matériel de sécurité devrait permettre de réduire encore plus ce risque résiduel.^{5, 6} (v. fig. 2) Différentes générations de dispositifs médicaux sécurisés sont disponibles selon le mode d’activation et du mécanisme de mise en sécurité.^{7, 8} De façon générale, il faut privilégier les matériels : dont l’activation est irréversible ; offrant une mise en sécurité automatique, sans intervention de l’utilisateur ou déclenchée uni-manuellement avec la procédure la moins contraignante possible, dans la continuité du geste et permettant une mise en sécurité la plus précoce possible après le geste, idéalement lorsque l’aiguille est encore sous la peau ; et autorisant à défaut une mise en sécurité uni-manuelle par l’utilisateur, avec la procédure la moins contraignante possible, et munis d’un indicateur de verrouillage de la sécurité sonore ou visuel.⁸
Les résultats de cette surveillance permettent de penser que la sécurité d’exercice des professionnels en établissements de santé s’est ainsi fortement améliorée au cours des dix dernières années en France, mais les efforts méritent d’être poursuivis. En effet, même si la surveillance des accidents exposant au sang ne fait plus partie des priorités nationales en matière de lutte contre les infections associées aux soins depuis le 1^er janvier 2016, il est nécessaire de maintenir au niveau local un haut niveau de connaissance sur ces accidents pour guider les stratégies visant à les prévenir (mesures organisationnelles, techniques, formations). Par ailleurs, disposer de telles données de surveillance des accidents exposant au sang s’impose réglementairement aux établissements. En effet, outre la circulaire de 1998, la directive européenne 2010/UE/32 transposée en droit français par le décret n° 2013-607 du 9 juillet 2013 relatif à la protection contre les risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants et modifiant les dispositions relatives à la protection des travailleurs intervenant en milieu hyperbare souligne l’importance des systèmes de notification des accidents exposant au sang au niveau local et national. L’arrêté du 10 juillet 2013 demande que l’employeur organise […] les modalités de transmission au médecin du travail des informations relatives aux causes et circonstances de l’accident exposant au sang.⁴ L’employeur, le cas échéant en lien avec le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, analyse les causes et les circonstances de l’accident dans le but de mettre en œuvre les mesures de prévention adaptées ou de les réviser.

Dans les établissements médico- sociaux et en ville, une telle surveillance n’a jamais été mise en place. La connaissance des accidents exposant au sang dans ces autres secteurs de l’offre de soins repose sur des travaux rapportés lors de congrès ou de publications.
On considère dans ce secteur qu’il y aurait en moyenne 1 accident exposant au sang par an et par établis- sement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui serait recensé. À l’instar des établissements de santé, la quasi- totalité des accidents étaient des accidents percutanés ; en ce qui concerne les mesures préventives, le port de gants et la disponibilité du collecteur pour objets perforants n’étaient pas systématiques, et la majorité des accidents auraient pu être évités par la seule observance des précautions standard.^9-12

Ainsi en établissements médico- sociaux, même si le risque d’accident exposant au sang apparaît faible, il ne peut être négligé. Des soins infirmiers techniques y sont dispensés (injections, prélèvements sanguins, perfusions, pansements, sutures…), ainsi que des soins de nursing (aide à la toilette avec rasage mécanique…) chez des personnes le plus souvent dépendantes pour les actes de la vie quotidienne. Actuellement, l’accueil de personnes âgées vivant avec le VIH, le VHB et/ou VHC en collecti- vité médicosociale est plus fréquent du fait de l’amélioration de leur espérance de vie, sans que leur sta- tut soit systématiquement connu à l’admission. Ainsi, la vigilance au quotidien, le respect des précautions standard ainsi que la mise à dispo- sition de moyens de prévention (collecteurs pour objets perforants, dispositifs sécurisés) pour sécuriser la prise en charge des résidents, dès lors que des soins sont dispensés, sont essentielles.

En ce qui concerne les laboratoires d’analyses médicales, une enquête en 2005 rapportait une incidence des piqûres lors de prélèvements veineux de 7,1 piqûres pour 100 préleveurs et par an. Si les précautions standard étaient connues, avec un aménagement du poste de prélèvement globalement satisfaisant (mise à disposition du collecteur pour objets perforants dans 96 % des cas), en revanche, le port de gants était peu respecté. Le recours aux dispositifs médicaux sécurisés était de 3 %.¹³
Une enquête menée auprès de médecins libéraux en région parisienne rapportait que 33 % des médecins avaient déclaré avoir été victimes d’accidents exposant au sang, essentiellement par piqûre. Les précautions standard étaient insuffisamment respectées sauf pour la présence du collecteur pour objets perforants qui était toutefois mieux respectée au cabinet qu’en visite au domicile.⁹ Seuls 24 % des accidents avaient été déclarés.¹⁴
Une enquête menée chez les infirmières ou infirmiers libéraux rapportait une incidence supérieure à 63 accidents percutanés par an pour 100 infirmières ou infirmiers, essentiellement par piqûre (97 %) et majoritairement lors de réalisation d’injections sous-cutanées. Le port des équipements de protection individuelle était peu respecté, excepté quand ils prenaient en charge des patients dont le statut sérologique était suspecté ou connu comme étant à risque. Plus de la moitié (60 %) déclaraient utiliser des dispositifs médicaux sécurisés. Seuls 19 % avaient consulté après l’accident pour l’évaluation du risque infectieux.¹⁵ Les motifs de non-consultation étaient l’absence d’assurance complémentaire accident de travail-maladie professionnelle, une appréciation du risque jugé minime ou nul, une démarche trop compliquée, une méconnaissance de la procédure, un risque jugé nul (l’aiguille perforante n’était pas une aiguille creuse) et l’oubli.^{14, 15}
Enfin, l’enquête Baromètre santé réalisée en mars 2017 auprès de professionnels de santé libéraux rapportait qu'un quart des professionnels interrogés déclaraient avoir déjà été victimes d’un accident exposant au sang.¹⁶ Au décours de l’accident, la démarche d’évaluation du risque avait été opérée pour moins de la moitié (41 %) d’entre eux.

Ainsi, en ville, le risque d’accident exposant au sang est assez peu documenté. En revanche, sur la base des quelques travaux publiés et à l’instar des deux autres secteurs de l’offre de soins, les résultats sont concordants : ce risque est réel et probablement sous-estimé ; les accidents percutanés apparaissent majoritaires ; le respect des précautions standard n’est pas optimal ; l’utilisation de dispositifs médicaux sécurisés n’est pas systématique ; et la conduite à tenir en cas d’accident non systématiquement suivie.
Des pistes d’amélioration sont possibles. Dédié aux professionnels de santé exerçant en ambulatoire et dévoilé le 21 mars 2017, le second volet de la stratégie nationale de la qualité de vie au travail aborde l’axe de la prise en charge des accidents exposant au sang. Parmi les actions consacrées à l’amélioration des conditions d’exercice (axe 1), l’une d’entre elles (action n° 6) vise à améliorer leur accès à la prévention : les professionnels de santé du secteur ambulatoire doivent bénéficier de mesures de prévention adaptées selon les recommandations de l’Institut national de recherche et de sécurité.¹⁷ Ainsi, un professionnel du secteur ambulatoire qui se trouve confronté à un accident exposant au sang doit bénéficier d’une prise en charge permettant la mise en œuvre des mesures de prévention dans les heures qui suivent.
Par ailleurs, pour s’inscrire dans les attentes du programme national de prévention des infections associées aux soins (Propias) 2015,¹⁸ la prévention des infections associées aux soins doit s’organiser dans les trois secteurs de l’offre de soins. S’appuyant sur ce document de cadrage, les piliers de la prévention (mesures organisationnelles, techniques, formations) sont à maintenir dans les établissements de santé, à organiser et/ou à soutenir en ville et dans le secteur médico-social. Le Propias 2015 offre l’opportunité et un cadre structurant aux centres d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) pour aider les professionnels de santé tout au long du parcours de soins du patient et pour travailler de manière transversale à la prévention des accidents exposant au sang, en se reposant à la fois sur les nouvelles recommandations publiées en 2017 par la Société française d’hygiène hospitalière et sur la réglementation qui régit cette prévention.^{4, 18}