Activité physique sur ordonnance : des outils pour faciliter sa prescription (recos HAS)

La loi n° 2022-296 du 2 mars 2022 a ouvert la prescription d’activité physique adaptée (APA) à tous les médecins et l’élargit, au-delà des personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), aux malades chroniques ou ayant des facteurs de risque et aux personnes en perte d’autonomie. Le décret n° 2023-234 du 30 mars 2023 vient d’en fixer la liste :

• maladies chroniques ayant un retentissement sur la vie quotidienne, susceptibles de générer des incapacités, voire des complications graves, et nécessitant une prise en charge au long cours ;
• facteurs de risque tels qu’une condition, une pathologie ou un comportement augmentant la probabilité de développer ou d’aggraver une maladie ou bien de souffrir d’un traumatisme, notamment le surpoids, l’obésité, l’hypertension artérielle, la dénutrition, la sédentarité, les dyslipidémies et les conduites addictives ;
• situations de perte d’autonomie dues au handicap ou au vieillissement : personnes bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie, de l’aide à domicile, d’un droit attribué par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, titulaires de la carte “mobilité inclusion”, personnes ayant réalisé un dépistage multidimensionnel du déclin fonctionnel lié à l'âge révélant une fragilité.

L’APA est définie comme une activité physique adaptée à la (aux) pathologie(s), aux capacités fonctionnelles et aux limites de chaque patient. Plus précisément, l’APA est destinée aux personnes incapables de pratiquer des activités physiques ou sportives ordinaires en autonomie et en sécurité, et considérées comme physiquement « inactives » car n’ayant pas un niveau d’activité physique (AP) conforme aux recommandations de l’OMS. Elle est distincte de la rééducation/réadaptation, qui relève d’une ordonnance médicale « classique » et d’une prise en charge par des professionnels de santé de la rééducation en ville ou à l’hôpital.

La HAS a élaboré un nouveau guide de prescription et de consultation et des fiches d’aide à la prescription de l’APA déclinées par pathologie (encadré). Ce guide concerne les adultes « atteints d’une maladie chronique ou ayant un état de santé pour lequel l’activité physique a montré des effets bénéfiques, les personnes âgées et les personnes en situation de handicap ». 

En pratique, 17 référentiels d’aide à la prescription d’APA selon différentes pathologies ont été publiés : surpoids et obésité, diabète, BPCO, asthme, etc. (liste complète et liens vers les fiches : v. encadré ci-dessous).

Ces fiches synthétisent, en fonction de la pathologie, les examens complémentaires recommandés avant une prescription d’AP (risque cardiovasculaire notamment), les contre-indications et points de vigilance et enfin les conseils de prescription (quel type d’activité, quelle intensité, selon quelle fréquence, etc.).

De façon générale, cette évaluation comprend :

• un interrogatoire sur l’histoire médicale et les habitudes de vie, avec une estimation des niveaux habituels d’AP et de sédentarité selon les recommandations de l’OMS ;
• une estimation de l’état de motivation du patient pour la pratique d’une APA ;
• une évaluation du risque cardiovasculaire du patient, selon les recos des guides de chaque pathologie ;
• une estimation des autres risques à la pratique d’une APA, avec précision des limitations et contre-indications éventuelles.

Dans certaines situations, cette évaluation doit être complétée par une consultation médicale d’AP (examen physique complet, évaluation de la condition physique du patient, prescription éventuelle d’examens complémentaires et/ou d’avis spécialisé selon les indications de chaque fiche HAS).

À l’issue de ces évaluations, une APA peut être prescrite sous forme d’un programme structuré dispensé par un professionnel de l’APA, dans des conditions prévues par décret (art. L. 1172-1 du CSP) ; là encore : les programmes dépendent de la pathologie (plus de détails dans les référentiels HAS, v. encadré). La prescription peut aller au-delà de l’APA, en prodiguant aussi des conseils d’activité physique qui peuvent être réalisés de façon autonome ou non supervisée, si la situation et les capacités du patient le permettent, et en incluant des conseils pour réduire le temps passé en sédentarité. Pour plus de détails, consulter la synthèse HAS « La prescription d’activité physique adaptée (APA) ».

Les professionnels de l’APA sont : soit des professionnels de santé (masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien), soit des enseignants APA-S titulaires au minimum d’une licence mention STAPS « activité physique adaptée et santé ».

Un programme d’APA se compose classiquement de 2 à 3 séances par semaine (au moins 1 jour de repos entre les séances) de 45 minutes à 60 minutes, sur une période de 3 mois, éventuellement renouvelable. Chaque séance associe des AP d’endurance aérobie et de renforcement musculaire. Selon la pathologie ou l’état de santé ciblé, d’autres types d’exercices peuvent être associés : exercices d’équilibre, de coordination, d’assouplissement ou respiratoires (v. fiches HAS par pathologie). 

C’est le professionnel de l’APA qui adapte au mieux le programme à la (ou aux) pathologie(s), aux capacités fonctionnelles et aux limites d’activité du patient, ainsi qu’à son degré d’autonomie et à ses risques à la pratique de l’activité. En outre, il transmet régulièrement un compte rendu au médecin prescripteur (déroulement, effets sur la condition physique et l’état fonctionnel du patient, degré d’autonomie) et en remet une copie au patient (art. D. 1172-5 du CSP). Enfin, le professionnel de l’APA, tout au long du programme, accompagne la personne vers une pratique d’AP en autonomie et à terme assure le relais vers des AP ordinaires. 

Un programme d’APA de 3 mois peut être renouvelé, notamment si la maladie, son évolution ou l’état de santé général du patient ne lui permettent pas de passer à une pratique d’AP ordinaires, et si la reprise ou la poursuite d’une APA permet une stabilisation ou une évolution favorable de sa pathologie ou son état de santé. Le décret n° 2023-234 a également stipulé que, avec l’accord du patient, le masseur-kinésithérapeute peut, sauf indication contraire du médecin et à certaines conditions, renouveler une fois la prescription médicale initiale d’APA.

Le programme d’APA est arrêté lorsque la personne est capable de pratiquer des AP en autonomie et en sécurité, ou si elle exprime son refus de suivre cette thérapeutique. Si la maladie est déstabilisée ou si le patient a une contre-indication, le programme peut aussi être suspendu, ou au besoin relayé par un programme de rééducation/réadaptation.

Pour le moment, ces séances d’APA ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie, mais elles peuvent être prises en charge par certaines collectivités ou par certaines mutuelles.