La néphrite lupique (NL) concerne 35 à 60 % des patients qui souffrent de lupus érythémateux disséminé (LED). Dans la mesure où tout épisode, même qualifié de peu sévère, induit une perte irréversible de néphrons, elle accélère toujours la perte physiologique de la capacité de filtration glomérulaire, qui apparaît dès 40 ans, et compromet donc la survie rénale au long cours. La glomérulonéphrite initiale devient une pan néphrite avec atteinte endothéliale et de l’interstitium ; 5 à 20 % des patients souffrant de NL développent une insuffisance rénale terminale. Il s’agit donc de la complication la plus impactante du LED, car elle combine une prévalence élevée et des conséquences majeures sur la qualité de vie, la morbidité et la survie. 
Le traitement vise à réduire la réaction inflammatoire/immunologique aiguë intrarénale par une intervention pharmacologique rapide, pour limiter au minimum la perte initiale du cargo néphronique : 20 à 30 % de réponses rénales complètes sont obtenues. L’évolution de la protéinurie ne reflète, quant à elle, qu’incomplètement la réalité pathologique. Deux nouveaux traitements sont prometteurs : le bélimumab (Benlysta), anticorps monoclonal antilymphocytes B, et la voclosporine (Bensosporine), antilymphocytes, permettent d’obtenir 10 à 20 % de réponses complètes supplémentaires. Pour minimiser le stress hémodynamique (hyperfiltration) des néphrons restants, une gliflozine, médicament du diabète, inhibiteur de la réabsorption du sodium, est efficace. Il importe d’éviter les récidives, grâce à un traitement immunosuppresseur prolongé, de traiter les comorbidités (obésité, hypertension, diabète, hypercholestérolémie), de limiter au minimum les effets secondaires des médicaments, en particulier des glucocorticoïdes, et de permettre de mener à terme des grossesses ultérieures, puisque le LED est essentiellement une maladie des femmes jeunes. Il convient donc de considérer que la NL est toujours sévère et que son traitement, au-delà de l’immuno-intervention, fait aussi appel aux mesures qui s’appliquent à toutes les néphropathies chroniques.

Frédéric Houssiau, service de rhumatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc et Pôle de pathologies rhumatismales inflammatoires et systémiques, Institut de recherche expérimentale et clinique, Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique

12 octobre 2021