Le traitement des maladies auto-immunes bénéficie depuis quelques années de nouveaux médicaments dont certains sont prometteurs. Les choix thérapeutiques et les objectifs de traitement sont cependant variables d’une maladie auto-immune à l’autre. Trois pathologies principales sont ici considérées. C’est dans le domaine des vascularites nécrosantes associées aux ANCA (anticorps anticytoplasmiques des neutrophiles) que les progrès médicamenteux les plus marquants ont été obtenus. Ainsi, en traitement d’entretien, le rituximab a montré sa franche supériorité sur l’azathioprine et le méthotrexate. Une injection de rituximab à la dose de 500 mg tous les 6 mois permet de maintenir la rémission, d’arrêter les corticoïdes, sans majoration des effets indésirables. Ce schéma thérapeutique a été validé par les autorités de santé européenne (European Medical Agency) et américaine (Food and Drugs Administration), et retenu par la commission de la transpa-rence de la Haute Autorité de santé. Il s’impose donc comme le nouveau traitement d’entretien de cette catégorie de vascularites. Pour le lupus, de nombreux médicaments ciblant des mécanismes pathogéniques spécifiques ont été étudiés, les trois approches principales étant le bélimumab, seule biothérapie à avoir une AMM dans le lupus, le rituximab qui cible la réponse lymphocytaire B et pourrait laisser la place à d’autres anticorps monoclonaux plus puissants, et les anti-interférons dont les essais ont donné des résultats discordants. Au total, peu de médicaments se distinguent comme étant d’un apport majeur pour la prise en charge de cette maladie. Les traitements symptomatiques de la sclérodermie systémique se multiplient et sont partiellement efficaces (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans la crise rénale sclérodermique, traitements de l’hypertension artérielle pulmonaire, traitement de la fibrose pulmonaire par le nintédanib). Le seul traitement de fond qui paraît apporter aujourd’hui un bénéfice dans la sclérodermie est la transplantation de cellules souches autologues.

Loïc Guillevin, Académie nationale de médecine, Paris 

17 novembre 2020