Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant

Les besoins nutritionnels correspondent aux quantités de nutriments devant être consommés pour permettre un bon fonctionnement tissulaire. Ils doivent tenir compte de l’absorption intestinale et de la maturation rénale qui varient avec l’âge. Ils sont donc définis chez l’enfant pour couvrir les besoins concernant le métabolisme de base, le renouvellement tissulaire, la dépense énergétique liée à l’activité, mais aussi pour permettre un développement normal, une croissance optimale tout en prévenant l’apparition de maladies (éviter les carences et les excès d’apports). Ils varient selon l’âge, le terrain génétique, l’activité physique, la vitesse de croissance et l’environnement. L’accroissement pondéral est très important de la naissance jusqu’à 6 mois, puis diminue progressivement jusqu’à 3 ans, se stabilise, pour enfin réaugmenter au moment de la puberté.
La détermination des besoins est difficile à établir à l’échelle individuelle. En effet, les références nutritionnelles pour la population (RNP) reflètent les besoins d’une population et non d’un individu. Les RNP correspondent aux besoins moyens plus 2 écarts types. L’écart type de la variabilité interindividuelle est estimé à 15 %. Ils permettent de couvrir 97,5 % de la population, mais ces apports sont excédentaires pour une bonne partie des individus.

Les besoins énergétiques doivent couvrir la dépense énergétique totale (DET) et les besoins liés à la croissance. La DET comprend :

• la dépense énergétique de repos liée au métabolisme de base (60-75 % de la DET) ;
• la thermogenèse (10 % de la DET) ;
• la dépense énergétique liée à l’activité (15-30 % de la DET) qui augmente chez l’enfant après 6 mois.

Les besoins énergétiques, exprimés en kilocalories (kcal), sont d’autant plus élevés que l’enfant est en phase de croissance rapide, principalement lors des deux premières années de vie et au moment de la puberté. Les besoins énergétiques liés à la croissance sont estimés à 5 kcal/g de tissu formé. Au cours de la première année de vie, la rapidité de la croissance entraîne un coût énergétique important. Ainsi, un nourrisson ayant une prise pondérale de 30 g/j utilise, pour sa croissance, 150 kcal/j, ce qui correspond à 20-30 % de sa DET. Après l’âge de 6 mois, la vitesse de croissance diminue, et son coût énergétique devient négligeable vers 3 ans. Ainsi, un enfant prenant 6 g/j dépense environ 30 kcal/j, soit 3 % de sa DET, en revanche sa dépense énergétique liée à l’activité physique est plus importante que chez le nourrisson. Les besoins énergétiques sont résumés dans le tableau 1.
La répartition journalière des apports énergétiques, dépendante de la dépense énergétique entre les repas, est idéalement de 25 % au petit déjeuner, 30 % au déjeuner, 15 % au goûter et 30 % au dîner.

Les besoins en eau du nouveau-né et du nourrisson sont élevés en raison de leur constitution corporelle. En effet, l’eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l’âge de 1 an. La balance hydrique est également différente de celle de l’adulte, l’entrée d’eau dépend essentiellement de l’eau ingérée (avec un accès limité au cours de la première année de vie), et les sorties doivent tenir compte de l’immaturité rénale, avec des troubles de la concentration des urines chez le nouveau-né, des pertes insensibles plus importantes chez le nouveau-né et le nourrisson car étant liées à la surface corporelle et non au poids.
Les apports en eau doivent donc répondre aux besoins de maintenance (liés aux pertes cutanées, respiratoires, urinaires et fécales) et aux besoins liés à la croissance. Ils sont résumés selon l’âge dans le tableau 2.
Chez le nourrisson de moins de 1 an, les besoins en eau sont assurés par l’alimentation lactée. En pratique, les besoins hydriques quotidiens du nourrisson peuvent être calculés par la formule d’Appert : poids (g)/10 + 200 +/- 100 = volume (mL).
Chez les enfants plus grands comme chez l’adulte, les besoins hydriques sont de l’ordre de 1 mL/kcal.

Besoins en glucides

Ils ont une place centrale dans l’alimentation. Leur rôle est essentiellement énergétique : 1 g de glucides apporte 4 kcal. Sur le plan quantitatif, avant 1 an, 40 % des calories liées aux glucides sont apportées par le lait de femme et/ou les préparations infantiles. Par la suite, les glucides doivent représenter 50 à 55 % de l’apport énergétique total. Sur le plan qualitatif, les sucres complexes comme l’amidon (polymère de glucose) doivent représenter 50 à 60 % de l’apport en glucides, les disaccharides (saccharose et lactose) 30 à 40 % et les monosaccharides (glucose, fructose et galactose) 10 % ou moins.
 

Besoins en lipides

Les lipides ont un rôle énergétique : 1 g de lipides apporte 9 kcal. Ils participent aussi à la formation des membranes plasmiques, au transport de vitamines liposolubles (A, D, E et K) et sont impliqués dans la synthèse des acides biliaires, des hormones stéroïdes, des prostaglandines.
Par ailleurs, les lipides doivent apporter les acides gras essentiels (AGE), qui ne sont pas synthétisés par l’homme, leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports alimentaires de la mère. Il s’agit de l’acide alphalinolénique de la série oméga 3 et de l’acide linoléique de la série oméga 6, indispensables au développement neurocognitif de l’enfant. À partir de ceux-ci sont synthétisés, grâce à des élongases et désaturases, des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l’acide arachidonique (ARA) [oméga 6]et l’acide docosahexaénoïque (DHA) [oméga 3]. Ceux-ci ont un rôle primordial dans l’élaboration du tissu cérébral et rétinien, le contrôle de l’inflammation et le développement du système immunitaire.
Sur le plan quantitatif, les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux jusqu’à 6 mois, pour diminuer progressivement par la suite et atteindre 35 % de l’apport énergétique total à l’âge de 3 ans, comme chez l’adulte. Sur le plan qualitatif, l’acide alphalinolénique (oméga 3) doit constituer 1 % de l’apport énergétique total et l’acide linoléique (oméga 6) 4 %. Les apports en DHA doivent être de 100 mg/j durant les trois premières années de vie, et de 140 mg durant les six premiers mois de vie pour l’ARA. Après cet âge, il n’y a pas de recommandations, en l’absence de données.
 

Besoins en protéines

Les protéines ont un rôle enzymatique, hormonal, de transport (albumine). Elles sont également impliquées dans le renouvellement cellulaire.
Les besoins en protéines tiennent compte des besoins de maintenance et des besoins pour la croissance. Sur le plan quantitatif, les besoins sont exprimés en g/kg/j. Ils sont globalement toujours constants pour la maintenance, mais ils diminuent pour la croissance quand celle-ci se ralentit. Quel que soit l’âge, selon les RNP, les besoins en protéines sont d’environ 10 g/j jusqu’à 3 ans ; ensuite, ils sont estimés à 0,8-1 g/kg/j. Ils représentent quantitativement 10 à 15 % de la ration énergétique. La consommation moyenne protéique dans les pays industrialisés est évaluée à 3 à 4 fois supérieure aux recommandations.
Sur le plan qualitatif, idéalement 50 % des protéines apportées sont d’origine animale et 50 % d’origine végétale. Une alimentation équilibrée apporte tous les acides aminés essentiels.

Les besoins en fer sont élevés chez le nourrisson, pour sa croissance, avec un rôle essentiel pour la synthèse de l’hémoglobine et le développement du système nerveux central.
L’absorption intestinale du fer est basse, quel que soit l’âge. Elle n’est que partielle et varie selon le type d’alimentation consommée. Le coefficient d’absorption du fer héminique (viandes, abats et poissons) est de 20 à 30 %, alors que celui du fer non héminique (lait, végétaux et œufs) est de 2 à 5 %. L’absorption du fer est favorisée par l’adjonction de vitamine C. Ainsi, les RNP sont de 6 à 10 mg de fer ingéré chez l’enfant jusqu’à 10 ans, puis de 13 mg et 16 mg à l’adolescence, respectivement chez le garçon et chez la fille réglée pour couvrir des besoins de 1 mg à 2 mg de fer absorbé (tableau 3).
Le fer contenu dans le lait de mère, dont le coefficient d’absorption est de 50 %, permet de couvrir les besoins jusqu’à 6 mois. Chez l’enfant non allaité, les laits infantiles (1^er âge, 2^e âge et lait de croissance) contenant des ferreux et de la vitamine C améliorent l’absorption du fer, qui atteint 10 à 20 %, et sont donc une bonne alternative. À l’inverse, le lait de vache est non recommandé avant l’âge de 3 ans en raison de sa faible teneur en fer.
Chez l’enfant et l’adolescent, la consommation de deux produits carnés par jour permet de répondre aux besoins ; la contribution des végétaux, même ceux riches en fer, est en effet très faible en raison du faible coefficient d’absorption.

Sodium, chlore, potassium

Il n’existe pas de RNP en l’absence de données scientifiques suffisantes.
On estime que les besoins en sodium et chlore chez l’enfant en situation normale sont de 1 à 3 mEq/kg/j. Pour le potassium, les apports doivent couvrir les pertes urinaires, cutanées, fécales et prendre en compte les besoins pour la croissance, les recommandations sont alors de 2 mmol/100 kcal.
 

Calcium

Les apports en calcium sont indispensables à l’âge pédiatrique pour une minéralisation optimale du squelette. Les besoins sont estimés à 280 à 450 mg/j avant 3 ans, à 800 mg/j entre 3 et 10 ans, puis à 1 150 mg/j de 11 à 17 ans. L’absorption intestinale du calcium est variable et dépend des apports en vitamine D, du rapport calcium/phosphore, et donc du laitage consommé. Le coefficient d’absorption du calcium est, par exemple, différent pour le lait de femme (60 %) et pour le lait de vache (30 %).
Sur le plan pratique, l’apport par le lait maternel ou le lait artificiel est suffisant avant la diversification. En revanche, après celle-ci, les nourrissons doivent consommer au moins 500 mL de lait de suite par jour. En 2022, la Société française de pédiatrie a recommandé, pour l’enfant de 1 à 18 ans, la consommation de 3 à 4 portions de produits laitiers par jour pour couvrir les besoins en calcium. En l’absence de cette consommation, les apports en calcium doivent être évalués afin de prescrire une supplémentation de 500 à 1 000 mg/j de calcium chez les enfants et adolescents recevant moins de 300 mg/j ajustés pour la disponibilité du calcium nutritionnel par jour. À l’inverse des végétaux, les eaux minérales riches en calcium constituent un apport en calcium intéressant.

Chez le nourrisson, une alimentation normale, c’est-à-dire par du lait de femme ou une préparation infantile, permet de couvrir les besoins en la plupart des vitamines sauf la vitamine D et la vitamine K en cas d’allaitement maternel exclusif.
 

Vitamine D

La vitamine D joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse et l’absorption intestinale du calcium. Une supplémentation en vitamine D, idéalement quotidienne, est nécessaire chez tous les enfants de 0 à 18 ans. Les experts estiment qu’une dose minimale de 400 UI/j permet d’éviter la survenue d’un rachitisme carentiel. En pratique, la quantité à administrer dépend de l’âge de l’enfant et de l’existence de facteurs de risque de diminution de la disponibilité de la vitamine D (obésité, peau noire, absence d’exposition solaire), de diminution de prise alimentaire de vitamine D (régime végétalien). Les doses recommandées sont résumées dans le tableau 4.
 

Vitamine K

Les apports en vitamine K sont importants pour la synthèse des facteurs de coagulation, surtout en période néonatale et pour la synthèse de l’os. Les besoins minimaux du nourrisson en vitamine K sont de 1 µg/kg/j pour éviter un risque hémorragique lié à un déficit. Pour prévenir une maladie hémorragique du nouveau-né, une supplémentation de 2 mg de vitamine K est nécessaire à la naissance et entre le 4^e et le 7^e jour pour tous les enfants. Le lait maternel étant pauvre en vitamine K, une dose supplémentaire est recommandée à 1 mois de vie en cas d’allaitement exclusif. Les laits infantiles sont en revanche systématiquement enrichis en vitamine K (environ 5 µg/100 mL), cette supplémentation est donc inutile chez l’enfant recevant un lait infantile ou un allaitement mixte.

Trois grandes étapes déterminent l’alimentation de l’enfant, régies par le degré de maturation des fonctions physiologiques digestives mais aussi rénales et psychomotrices :

• l’alimentation lactée est exclusive de la naissance à 4-6 mois ;
• la diversification alimentaire est effectuée de 4-6 mois à 12 mois ;
• l’alimentation est complétement diversifiée après 12 mois.

Le lait maternel est le type d’alimentation idéal pour le nouveau-né et le nourrisson. Il convient de promouvoir son utilisation auprès de chaque femme, par l’intermédiaire d’une information sur ses bienfaits.
Les contre-indications sont rares, il s’agit de la prise de médicaments toxiques ou d’une infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) chez la mère et de certaines maladies métaboliques (galactosémie, tyro­sinémie, phénylcétonurie) chez le nourrisson.
La composition du lait maternel varie selon l’âge gestationnel, le stade de la lactation et de la tétée et le régime de la mère. L’enfant bénéficie d’abord du colo­strum, riche en IgA, en enzymes et en sodium mais pauvre en lipides.
 

Avantages pour la mère

Il en existe quatre :

• diminution des infections du post-partum, diminution des dépressions du post-partum et suites de couches facilitées, avec une perte de poids plus rapide ;
• diminution des maladies cardiovasculaires ;
• diminution du risque de cancer de l’ovaire et du sein avant la ménopause ;
• moindre coût financier.

 

Avantages pour l’enfant

Ils sont nutritionnels, immunologiques, allergologiques et affectifs.

La composition du lait maternel sert de référence pour l’élaboration des apports nutritionnels conseillés des nourrissons sur le plan :

• protéique, avec un apport de 1 g/100 mL quels que soient l’alimentation et l’état nutritionnel de la mère. Les protéines sont des caséines et des protéines solubles (alphalactalbumine, lactoferrine, les immunoglobulines A [IgA] et les lysozymes). Le rapport protéines solubles/caséines varie au cours de l’allaitement de 90/10 au moment de la naissance à 50/50 à 4 mois. Le contenu est équilibré en acides aminés ;
• lipidique, avec un apport de 3,5 g/100 mL. Les lipides sont constitués de 98 % de triglycérides. Le lait de mère contient également des acides gras essentiels de la série oméga 3 (DHA) et oméga 6 (ARA) ;
• glucidique, avec un apport de 6 à 7 g/100 mL. Les sucres sont le lactose (90 %) et les oligosaccharides (10 %). Ces derniers ont un impact sur le microbiote intestinal ;
• vitaminique, avec des apports en vitamines B, E et A. Les taux de vitamines K et D sont en revanche faibles (une supplémentation est nécessaire) ;
• des oligo-éléments, dont le taux est faible mais la biodisponibilité très élevée. Cependant, après 6 mois, une supplémentation en fer est nécessaire chez les enfants encore majoritairement allaités.

Le pouvoir anti-infectieux est assuré par la présence de facteurs tels que les IgA, la lactoferrine, les lysozymes, les macrophages et les lymphocytes T. Le lait maternel diminue ainsi la gravité et de la durée de la diarrhée, des infections des voies respiratoires et ORL, et le risque d’entérocolite ulcéronécrosante chez le prématuré.

Cet effet du lait maternel est apporté par la présence de fragments protéiques.

L’allaitement maternel favorise la relation mère-enfant.
Malgré tous les avantages du lait maternel, il ne faut pas culpabiliser une femme ne pouvant ou ne voulant pas allaiter, les laits infantiles offrent de nombreuses garanties.

Le lait de vache n’est pas adapté pour l’enfant de moins de 1 an, voire de moins de 3 ans.
 

Caractéristiques des préparations infantiles

Fabriqué à partir du lait de vache, le lait infantile doit contenir davantage de glucides, d’AGE, de fer et moins de protéines, calcium, phosphore et sodium pour ressembler le plus possible au lait de femme.
À ce jour, aucune de ces préparations ne peut revendiquer une supériorité nutritionnelle ; leur composition doit répondre aux recommandations de la législation européenne (2006/141/EC). Toutes les préparations sont contrôlées de façon stricte et sont soumises à la réglementation des denrées alimentaires destinées aux enfants en bas âge (directive 2009/39/CE).
Sur le plan glucidique, ils sont composés de dextrine maltose et de lactose, ce dernier pouvant représenter de 0 à 100 % des sucres totaux.
Les protéines sont les caséines et les protéines solubles dont le rapport se rapproche plus ou moins du lait de femme. Les laits infantiles doivent contenir les mêmes quantités de chaque acide aminé essentiel et de certains acides aminés semi-essentiels que les protéines du lait maternel, à valeur énergétique égale.
Concernant les lipides, les préparations infantiles sont essentiellement constituées de graisses végétales ; certaines préparations contiennent des lipides laitiers. L’ajout de DHA est désormais obligatoire et celui de l’ARA fortement recommandé.
Les taux de vitamines et de sels minéraux sont ajustés, avec une supplémentation systématique en vitamine D et en fer.
 

Préparations pour nourrisson (0 à 4-6 mois)

Lorsque la mère ne peut ou ne veut pas allaiter, une préparation pour nourrisson doit être proposée jusqu’à 4 à 6 mois. Les protéines autorisées sont les protéines de lait de vache ou de lait de chèvre. La reconstitution du lait se fait avec une cuillère-mesure pour 30 mL d’eau.
 

Préparations de suite (de 4-6 mois à 1 an)

Ces formules sont prescrites en relais de l’allaitement maternel ou des préparations pour nourrisson lorsque l’enfant a un repas totalement diversifié.
Leurs compositions sont assez peu différentes des préparations pour nourrisson. Les variations reposent essentiellement sur les teneurs en glucides (surtout du lactose) et protéines qui sont plus élevées avec un contenu lipidique abaissé. Les contenus en fer, vitamine D et acide folique sont augmentés. Ces enrichissements sont nécessaires pour compenser la réduction de consommation de lait lorsque l’alimentation de l’enfant est diversifiée.
 

Lait de croissance ou préparation pour enfants en bas âge (1 à 3 ans)

La composition des laits de croissance est proche de celle des laits 2^e âge ; ils ont pour but de prévenir les carences en fer et, à un moindre degré, en AGE et en vitamine D.
 

Laits spéciaux ayant une efficacité médicale reconnue dans certaines situations

Ils sont utilisés chez les enfants prématurés jusqu’au terme théorique et/ou au poids de 3 kg.

Afin d’augmenter leur viscosité, ces laits contiennent soit de l’amidon (de maïs, de riz, de tapioca ou de pomme de terre), soit de la farine de caroube, soit les deux réunis. Ils peuvent être utilisés pour les enfants présentant un reflux gastro-œsophagien.

Ce sont des laits contenant des protéines entières et dans lesquels le lactose est remplacé par de la dextrine maltose. Leur composition et leur teneur énergétique sont par ailleurs identiques à celles des laits infantiles standard. Ils sont utilisés dans certaines maladies métaboliques très rares. En pratique courante, ils ont un intérêt uniquement en cas de diarrhée aiguë sévère nécessitant une hospitalisation ou de diarrhée se prolongeant au-delà de cinq jours.

Il s’agit de laits contenant des protéines partiellement hydrolysées. Ils contiennent, pour la plupart, exclusivement des protéines solubles partiellement hydrolysées. Concernant les autres nutriments, leur composition est identique à celle des autres laits infantiles. Les laits hypo­allergéniques, dits « HA », n’ont pas d’indication chez les enfants avec une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Plusieurs sociétés savantes internationales estiment qu’ils n’ont pas d’intérêt ; leur seule indication, qui reste donc controversée, pourrait être l’existence d’un terrain atopique familial (parents, fratrie).

Ces préparations infantiles contiennent des protéines hydrolysées de façon extensive afin d’en réduire l’allergénicité. Il existe des hydrolysats poussés de protéines de lait de vache et, parmi celles-ci, on distingue les hydrolysats poussés de caséine ou des protéines du lactosérum. Par ailleurs, elles peuvent ou non contenir du lactose et parfois des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) pour une absorption facilitée. Il existe également les hydrolysats poussés de protéines de riz.
Toutes ces préparations sont indiquées en cas d’APLV.
En cas de persistance des symptômes avec ces hydro­lysats poussés, une préparation d’acides aminés, dépourvue de peptides, est indiquée.
En dehors de l’APLV, les hydrolysats poussés de protéines de lait de vache doivent également être prescrits lorsqu’un biberon est nécessaire de façon transitoire chez un enfant exclusivement allaité au sein dans les premiers mois de vie.
L’intérêt des autres laits n’est pas démontré (diminution du lactose pour les coliques, augmentation de la caséine pour la satiété, ajouts de probiotiques ou prébiotiques pour les coliques et les diarrhées).

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un allaitement maternel jusqu’à l’âge de 6 mois. Le nombre de tétées dépend du souhait de l’enfant. Une mise au sein précoce avec un contact peau à peau doit être initiée dès la salle de naissance afin de stimuler la montée laiteuse. L’accompagnement de la mère est indispensable pour vérifier la position de l’enfant (face à la mère, bouche ouverte avec la langue vers le bas) et l’encourager à poursuivre. Les tétées sont, par la suite, proposées à la demande, y compris la nuit (entre 6 et 12 par 24 heures) pendant une durée d’environ dix minutes. Les deux seins doivent être proposés à chaque tétée pour limiter le risque d’engorgement.
Chez l’enfant alimenté par un lait infantile, le volume proposé est à adapter aux besoins de l’enfant, qui varient en fonction de l’âge mais aussi d’un biberon à l’autre et d’un jour à l’autre. À titre indicatif, on propose environ :

• lors de la 1^re semaine de vie : 6 ou 7 × 10 mL le 1^er jour, puis + 10 mL/j pour arriver à 6 ou 7 × 70 mL le 7^e jour ;

• lors de la 2^e semaine de vie : 6 × 80 mL/j ;

• lors de la 3^e semaine de vie : 6 × 90 mL/j ;

• lors de la 4^e semaine de vie : 6 × 100 mL/j ;

• lors du 2^e mois de vie : 6 × 120 mL/j ;

• lors du 3^e mois de vie : 5 × 150 mL/j ;

• lors du 4^e mois de vie : 4 × 180 mL/j.

Le biberon peut être reconstitué avec de l’eau du robinet ou de l’eau minérale dont la bouteille est ouverte depuis moins de 24 heures. Le biberon peut être donné à température ambiante, ou chauffé au bain-­marie ou au chauffe-biberon. Le délai de trente minutes ne doit pas être dépassé entre le chauffage et l’administration. Il n’est pas indispensable de stériliser les biberons après utilisation.

Âge de la diversification

Un certain degré de maturation des fonctions rénales et digestives est nécessaire au nourrisson pour métaboliser une alimentation autre que le lait ; celui-ci est acquis vers l’âge de 4 mois. Par la suite, la maturation du système digestif évolue en fonction des aliments ingérés.
Le développement physiologique est également nécessaire pour la progression de la diversification alimentaire. L’évolution physiologique permet au nourrisson, vers 4 à 6 mois, de propulser les aliments vers l’arrière de sa cavité buccale pour les avaler. Puis, vers 7 à 9 mois, apparaissent les mouvements de mastication réflexe devenant fonctionnels parallèlement au développement de la dentition.
Les recommandations actuelles du comité de nutrition de l’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, Société européenne d’hépato-gastroentérologie et de nutrition pédiatriques) et de l’Académie européenne d’allergologie sont d’introduire tous les aliments entre 4 et 6 mois, y compris les plus allergisants (œuf, poisson, fruits exotiques, céleri, arachide, fruits à coque), et ceci qu’il existe ou non un terrain atopique personnel ou familial. Une diversification trop précoce (avant 4 mois) expose à un risque de carences en calcium, fer et AGE. Une diversification trop tardive limiterait l’acquisition de la tolérance aux allergènes alimentaires.
 

Conduite pratique et aspect nutritionnel de la diversification

La diversification peut être débutée soit par l’ajout dans le biberon de deux cuillères à café de légumes mixés avec augmentation croissante des quantités avant de passer à la cuillère, soit par l’utilisation de la cuillère d’emblée (enfant ayant toujours eu un allaitement maternel). Lors de cette période, le nourrisson passe en général à quatre repas par jour.
Rien n’est défini quant à l’ordre d’introduction des aliments. Traditionnellement, on débute avec les légumes, puis les fruits. Viennent ensuite la viande, le poisson et l’œuf. Le gluten peut être introduit sous forme de céréales dans les biberons dès 4 mois ; il est cependant conseillé d’en limiter la quantité au début de la diversification. L’introduction d’arachide entre 4 et 6 mois permet de diminuer le risque d’allergie à la cacahuète, surtout dans les pays où cette allergie est fréquente et en cas de terrain atopique à risque. L’intervalle nécessaire entre l’introduction de deux nouveaux aliments ne répond à aucune règle, mais il faut éviter d’introduire plusieurs aliments à haut potentiel allergénique (œuf, poisson, arachide, fruits à coque) en même temps pour pouvoir déterminer l’aliment responsable en cas de réaction allergique.
Les quantités à administrer ne sont qu’indicatives et varient selon l’appétit et les goûts de l’enfant. L’essentiel est que la répartition des nutriments soit correcte et que l’enfant ait une croissance staturo-­pondérale régulière. Concernant les textures, l’alimentation est mixée, lisse entre 4 et 8 mois, âge à partir duquel les purées granuleuses sont proposées, puis les textures molles vers 10 à 12 mois, ainsi que les aliments durs mais fondant en bouche. Les aliments durs sont proposés progressivement après 10 à 12 mois, car cela nécessite une mastication bien développée et rotatoire. Les aliments fibreux et collants sont plutôt acceptés après 3 ans.
Pour assurer les besoins quantitatifs en lipides, l’ajout de matières grasses est requis systématiquement dans tous les plats salés (beurre, crème, margarine, huile), y compris dans les petits pots industriels. Qualitativement, pour répondre aux besoins en AGE, il faut que le nourrisson ingère environ 700 mL/j de formule 2^e âge. Si ce volume n’est pas atteint, il est nécessaire d’ajouter 2 cuillères à café par jour d’huile végétale (colza, noix, soja) pour compenser le déficit. Les besoins nécessaires en DHA sont apportés par le même volume de lait infantile, sinon la consommation de deux portions de poisson par semaine permet de couvrir les besoins.
La consommation de lait infantile doit être d’au moins 500 mL par jour pour couvrir les besoins en calcium avant 3 ans. En cas de consommation inférieure, il convient de connaître la composition en calcium des autres produits laitiers à proposer (150 mL de lait de vache natif apportent 180 mg de calcium équivalent à 220 mL de lait de croissance ou 1 yaourt ou 3 petits suisses ou 20 g de gruyère).
Même si des apports sodés minimums sont nécessaires chez le nourrisson, il est tout à fait possible d’en ajouter modérément dans les plats des nourrissons, le sel étant un rehausseur de goût.
L’eau est la seule boisson à proposer aux nourrissons. Les jus de fruits ou autres boissons sucrées n’ont pas d’intérêt nutritionnel. La majorité de l’apport hydrique est apporté par les biberons de lait avant l’âge de 1 an. De l’eau doit néanmoins être proposée au moment des repas et entre les repas en cas de forte chaleur.

L’alimentation est totalement diversifiée comme chez l’adulte, après l’âge de 1 an.
La Société française de pédiatrie (SFP) recommande, entre 1 et 3 ans, la consommation d’au moins un biberon de lait de croissance par jour (250 mL). Associé à la portion quotidienne de produits carnés, il permet d’assurer les besoins recommandés en fer absorbé et, à un moindre degré, ceux en AGE.
La SFP recommande également, chez l’enfant de 1 à 18 ans, la consommation de 3 à 4 portions de produits laitiers par jour pour couvrir les besoins en calcium.
Chez l’enfant ne consommant plus de lait de croissance et à l’adolescence, la consommation de 2 produits carnés par jour est nécessaire pour couvrir les besoins en fer.
Par ailleurs, une supplémentation en vitamine D est nécessaire chez tous les enfants.