Allergie alimentaire de l’enfant et accueil en milieu scolaire : quelles précautions ?

Mise au point
L’allergie alimentaire et l’ana- phylaxie, manifestation la plus grave de l’allergie médiée par les immunoglobulines de type E (IgE), sont de plus en plus fréquentes dans la plupart des pays, notamment chez les enfants et pour des causes alimentaires. La prise en charge de l’enfant ayant une allergie alimentaire requiert une expertise allergologique et des précautions, notamment pour son accueil en milieu scolaire. En effet, en France, l’accueil en milieu scolaire et périscolaire des enfants et des adolescents à risque d’urgence allergique est formalisé par un projet d’accueil individualisé (PAI). Ce projet a pour objet de favoriser leur intégration dans des conditions de sécurité optimales afin de prévenir et de traiter, le cas échéant, une réaction allergique.
Cet article préparé par le groupe de travail « Allergie en milieu scolaire » de la Société française d’allergologie (SFA) a pour objet de présenter les précautions nécessaires à la prise en charge d’un enfant avec une allergie alimentaire et les modalités de son accueil en milieu scolaire.

L’allergie alimentaire est trois fois plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte et sa prévalence est estimée entre 6 et 8 % en Europe.¹ Le nombre d’hospitalisations pour anaphylaxie alimentaire a doublé aux États-Unis entre 2000 et 2009,² quintuplé en Australie entre 1994 et 2005 dans la tranche d’âge 0-4 ans.³ En revanche, le taux de mortalité reste stable, inférieur à 1 cas par million de personnes et par an, dans la plupart des pays comme en France ;⁴ il est même dix fois plus faible chez l’enfant que chez l’adulte, en France, au cours des vingt dernières années.⁴
Les principaux aliments impliqués dans les allergies alimentaires de l’enfant sont le lait de vache, l’œuf, l’arachide, les fruits à coque (notamment noix de cajou, pistache et noisette), les poissons et les crustacés. Dans le registre européen colligeant 1 970 cas d’anaphylaxie pédiatrique, les aliments représentent 66 % des cas déclarés devant les venins d’insectes (19 %) et les médicaments (5 %).⁵ Dans ce registre, le lait de vache et l’œuf sont les principaux aliments responsables d’allergie avant l’âge de 2 ans, la noix de cajou et la noisette à l’adolescence. Cependant, cette répartition varie aussi selon l’origine géographique et les habitudes alimentaires de l’enfant. Ces données sont proches de celles du Réseau d’allergo-vigilance, réseau de près de 300 allergologues qui déclarent les cas d’anaphylaxie les plus sévères, principalement en France*.

Les manifestations cliniques de l’allergie alimentaire sont multiples et polymorphes en lien avec des mécanismes immunologiques dif- férents (réactions IgE-médiées, à médiation cellulaire…). Elles sont de légères (syndrome oral) à graves (anaphylaxie), aiguës (angiœdème, urticaire) ou chroniques (dermatite atopique), et peuvent toucher tous les organes. L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité immédiate, systémique, qui met potentiellement en jeu le pronostic vital. Sa définition est clinique et insiste sur la notion de rapidité de l’installation de signes systémiques respiratoires et/ou cardiovasculaires et/ou cutanéo-muqueux et/ou digestifs après une exposition à un allergène connu ou non, voire de signes cardiovas- culaires ou respiratoires isolés après contact avec un allergène connu ou non. De nouvelles formes d’allergie sont aussi désormais bien connues des allergologues, comme le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA), l’anaphylaxie induite par l’effort ou l’allergie à l’alpha-Gal. Le SEIPA est une entité allergique à médiation cellulaire, aiguë ou chronique, avec des manifestations essentiellement digestives.⁶ Dans la forme aiguë, les signes digestifs (douleurs abdominales, vomissements compliqués de malaise avec somnolence et pâleur, déshydratation et éventuellement diarrhées, rectorragies) apparais- sent 2 à 4 heures après l’ingestion. Les aliments incriminés sont divers (lait de vache, soja, blé, œuf de poule, produits de la mer…). L’apparition des premiers symptômes a souvent lieu dans la première année de vie, mais parfois dans l’enfance voire à l’âge adulte.⁶

L’entretien avec le patient et sa famille doit permettre de retracer l’histoire allergologique : âge de début des symptômes, de la diver- sification alimentaire, symptômes en lien avec la consommation d’un ou plusieurs aliments, effets d’une éviction/réintroduction, quantité d’aliments déclenchant les symptômes, effets de la consommation des aliments d’une famille botanique ou moléculaire proche et, selon le mode de consommation (cru, cuit), antécédents atopiques et facteurs de risque (asthme surtout)…
Dans un deuxième temps, le diagnostic est étayé selon la situation par la réalisation de prick-tests, le plus souvent avec des aliments natifs, et/ou par des examens biologiques (dosage des IgE spécifiques, des allergènes moléculaires recombinants pour certains aliments). Un test de provocation orale en milieu hospitalier est parfois nécessaire en cas de doute diagnostique, pour préciser un régime d’éviction en tenant compte du seuil réactogène ou pour débuter une induction de tolérance alimentaire. Ce test est l’étalon-or pour le diagnostic de l’allergie alimentaire.
Devant une suspicion d’allergie alimentaire, il convient donc en premier lieu de confirmer le diagnostic d’allergie alimentaire en lien avec une expertise allergologique, selon le contexte et les compétences propres du médecin. La précision du diagnostic est importante pour éviter un régime alimentaire ina- dapté, un retentissement social, psychologique et nutritionnel éventuel et pour ne pas mettre en place un PAI de façon inadaptée.
Une fois le diagnostic confirmé, sont précisés le ou les aliments à éviter (régime d’éviction ciblé) mais aussi les aliments autorisés, et parfois le mode de cuisson permettant la tolérance de l’aliment. En fonction de l’estimation du risque allergologique, les mesures de prévention nécessaires sont déterminées : nécessité ou non d’avoir sur soi une trousse d’urgence (avec ou sans auto-injecteur d’adrénaline), mise en place d’un PAI pour le milieu scolaire. Cette prise en charge, réévaluée dans le temps et personnalisée, doit s’appuyer, dans l’idéal, sur une équipe pluridisciplinaire (allergologue, diététicien, psychologue) pour mettre en place l’éducation thérapeutique du patient et de ses parents en utilisant des outils à disposition, par exemple ceux proposés par le groupe de réflexion en édu- cation thérapeutique dans l’allergie alimentaire de la SFA.⁷

L’adrénaline est le traitement de première intention de l’anaphylaxie en pratique courante. Elle doit être injectée dès que possible, par voie intramusculaire, dans la partie moyenne de la cuisse. Les auto-injecteurs d’adrénaline rendent cette utilisation possible de façon sûre et efficace, y compris par des non- soignants, en particulier par l’en- fant et son entourage. Trois dosages d’auto-injecteurs d’adrénaline sont actuellement disponibles en France (0,15 mg, 0,3 mg et 0,5 mg). Les indications de prescription des auto- injecteurs font l’objet de recommandations de la SFA (tableau 1).⁸ Les posologies de l’adrénaline dans l’anaphylaxie en pratique courante figurent dans le tableau 2.⁹
Le détail du contenu de la trousse d’urgence en dehors de l’adrénaline n’est pas consensuel : la plupart des allergologues prescrivent un antihistaminique oral (efficace sur les seules réactions cutanéo-muqueuses) et des bronchodilatateurs inhalés (avec ou sans chambre d’inhalation selon l’âge, les antécédents, les habitudes et l’aptitude de l’enfant). Les corticoïdes oraux, dont l’efficacité sur la réduction de la fréquence des réactions biphasiques n’est pas démontrée, sont rarement prescrits.
 

Environ 10 % des anaphylaxies alimentaires surviennent en milieu scolaire.⁵ Parmi 56 cas d’anaphylaxie en milieu scolaire déclarés au Réseau d’allergo-vigilance, entre 2005 et 2015, deux décès étaient déplorés et les principaux aliments en cause étaient l’arachide, le lait de chèvre/brebis et le soja.¹⁰ Il est donc primordial de prévenir le risque de réaction allergique en milieu scolaire et périscolaire et de prévoir les modalités de traitement en cas de réaction allergique  : ce sont-là les objectifs principaux d’un PAI pour allergie alimentaire.
En France, le nombre de PAI pour allergie augmente depuis plus de 10 ans (46 700 PAI pour 64 000 établissements en 2015) et concerne en 2016, dans le département du Nord, environ 1 enfant sur 400.¹¹ Le cadre législatif du PAI s’appuie sur la circulaire interministérielle datant de 2003 (circulaire n° 2003-135 du 8 septembre 2003) et s’applique aux écoles, établissements publics locaux d’enseignement relevant des ministères chargés de l’Éducation nationale et de l’Agriculture et établissements privés sous contrat dans le respect des dispositions de la loi n° 59-1557 du 31 décembre 1959 modifiée. Elle sert de cadre de référence aux établissements d’accueil de la petite enfance (crèches, haltes-garderies, jardins d’enfants) et aux centres de vacances et de loisirs.
Le PAI est matérialisé par un document écrit et réalisé à la demande ou en concertation avec la famille en lien avec différents partenaires. Tout parent peut faire la demande d’un PAI pour allergie dans le cadre défini par la loi et les recommandations (fig. 1). Tout médecin peut rédiger un PAI seul, selon ses compétences propres en allergologie, ou, dans l’idéal, en lien avec un médecin compétent en allergologie, surtout pour la première demande de PAI. Le rôle du médecin traitant est décrit dans le tableau 3. Le PAI est établi pour toute une année scolaire mais il évolue selon l’histoire allergologique et les besoins de l’enfant. Il peut être reconduit d’une année sur l’autre (réactualisation) avec ou sans modification. En cas de voyage ou de déplacement scolaire, le PAI peut être revu ou adapté selon la situation.

Les conditions d’établissement d’un PAI pour enfant allergique ont été actualisées sous l’égide de la SFA (tableau 4).¹² Ces recommandations précisent les situations relevant d’un PAI, avec ou sans trousse d’urgence (avec ou sans adrénaline), mais aussi les situations ne relevant pas d’un PAI. En outre, d’autres indications que les allergies alimentaires peuvent motiver la mise en place d’un PAI (tableau 4).

Dans le respect du secret profes- sionnel, le médecin en lien avec le spécialiste en allergologie rédige le document fourni par la famille qui est ensuite validé, adapté le cas échéant par le médecin de l’Éducation nationale.
Ce document comporte plusieurs informations importantes :
– la nature du ou des allergènes et éventuellement la notion de tolérance pour une forme cuite de cet allergène ;
– les modalités de la restauration scolaire proposées par le médecin prescripteur ;
– les besoins spécifiques éventuels lors des activités d’arts plastiques ou ateliers, ou sorties scolaires ;
– le protocole d’urgence personnalisé avec conduite à tenir en cas d’allergie et mention des signes d’allergie légers et graves, accompagné d’une ordonnance.
L’éviction des allergènes en cause est un élément fondamental de la mise en place du PAI et doit permettre à l’enfant d’évoluer en sécurité au sein du milieu scolaire : pas d’exposition allergénique, pas de réaction allergique. Il faut aussi pouvoir réévaluer l’allergie de l’enfant dans le temps car certaines allergies peuvent avoir tendance à guérir spontanément (lait de vache) alors que d’autres ont tendance à persister (arachide). Les inductions de tolérance alimentaire initiées pour certains patients ayant une allergie alimentaire persistante, à risque, peuvent aussi avoir un impact modificateur de l’histoire naturelle de ces allergies. Certains allergènes, comme le lait de vache ou l’œuf, sont parfois tolérés sous une forme cuite alors que l’allergie pour le même aliment cru persiste. Il faut alors adapter les propositions de régime afin de ne pas être trop restrictif dans les possibilités de repas et favoriser par la suite la tolérance de l’aliment. Cette distinction doit figurer dans le PAI.
Le médecin prescripteur du PAI doit aussi proposer une modalité de restauration adaptée au cas parti- culier de l’enfant. Cette proposition est, le cas échéant, adaptée aux possibilités de la collectivité. Ces possibilités sont les suivantes : restauration scolaire autorisée sous couvert de la lecture des menus par la famille et l’enfant, éviction simple de l’allergène par l’enfant, panier repas apporté sous la responsabilité de la famille, voire repas scolaires non autorisés dans des cas tout à fait exceptionnels. Pour les établissements dépendant de l’Éducation nationale, la restauration scolaire est sous la responsabilité des communes pour le primaire, du conseil départemental pour le collège et du conseil régional pour le lycée. Tout ou partie des prestations de restauration peuvent aussi être sous-traitées à des sociétés privées. Il faut aussi préciser les modalités concernant le goûter ou les collations : goûter avec éviction du ou des allergènes par la collectivité, goûter autorisé pour les seuls aliments rapportés par la famille, goûters non autorisés.

Le protocole d’urgence doit permettre d’identifier rapidement les signes de gravité d’une réaction allergique et préciser la conduite à tenir, surtout l’utilisation de l’auto-injecteur d’adrénaline s’il figure dans la trousse d’urgence, y compris pour des non-soignants. La SFA a validé un exemplaire de protocole d’urgence en cas de réaction allergique chez l’enfant, simple et personnalisable (fig. 2). Un document unique, national, support du PAI, comportant une actualisation du protocole d’urgence pour tous les enfants ayant une allergie alimentaire est en cours d’élaboration et sera prochainement accessible aux médecins prescripteurs.

Le médecin traitant participe à l’éducation thérapeutique en renforçant les messages adressés à l’enfant et sa famille, en lien avec l’allergologue, en renouvelant ou adaptant les prescriptions pour la trousse d’urgence si nécessaire (tableau 4). Il a aussi un rôle de conseil et de soutien de la famille dans ses démarches, parti- culièrement en cas de difficultés avec la structure d’accueil ou les services de restauration scolaire, qui parfois, et en dépit des textes réglementaires et législatifs, s’opposent à la mise en place des préconisations des médecins (restauration, trousse d’urgence, utilisation des auto-injecteurs d’adrénaline). Il est alors rappelé que la plupart des situations sont résolues par le dialogue, le bon sens et un respect mutuel. Dans les rares cas où le dialogue ne serait pas possible, l’intervention des associations comme l’Association française pour la prévention des allergies (AFPRAL) ou Asthme et Allergie, voire le Défenseur des droits peut permettre de renouer le dialogue et d’atténuer ou résoudre les difficultés.

En conclusion, les allergies alimentaires ont des expressions multiples et leur prise en charge est souvent complexe (polyallergie alimentaire, allergologie moléculaire, induction de tolérance alimentaire…) néces- sitant un abord multidisciplinaire. Une collaboration entre le médecin traitant et le spécialiste en allergologie est indispensable pour mieux prendre en charge ces patients, notamment pour l’accueil en milieu scolaire. Le décès récent d’un enfant allergique aux protéines de lait de vache, victime d’une anaphylaxie alimentaire dans notre pays, illustre tragiquement combien les précautions nécessaires à la prise en charge en milieu scolaire sont cruciales : mettre en place un PAI avec un protocole d’urgence dans les situations à risque, respecter l’éviction aller- génique à tout moment, pouvoir traiter la réaction allergique de façon adéquate (avec l’adrénaline par voie intramusculaire dans l’anaphylaxie) en toute circonstance. Un nouveau format de PAI unique national sera prochainement proposé afin d’harmoniser les pratiques, de simplifier et donc d’optimiser la procédure d’accueil en milieu scolaire des enfants ayant une allergie alimentaire.