Un élève infirmier anesthésiste de 30 ans consulte aux urgences pour une baisse brutale de l’acuité visuelle avec sensation de « voile » de l’œil droit, apparue le matin même au travail.
Il n’a aucun antécédent et ne déclare ni traitement ni prise de toxiques.
Les examens cardiovasculaire et neurologique sont normaux.
L’examen ophtalmologique montre une mydriase de l’œil droit aréactive aux réflexes photomoteurs direct et indirect, avec présence de flou visuel à droite sans amputation du champ visuel. L’œil est blanc et indolore (fig. 1 ).
L’électrocardiogramme et la biologie sont normaux. Une IRM cérébrale avec angiographie des troncs supra-aortiques est réalisée en urgence et ne trouve aucune anomalie.
Le patient est adressé en urgence en consultation d’ophtalmologie, qui conclut à la projection accidentelle d’atropine.
L’évolution spontanément favorable en une semaine a confirmé le diagnostic. Depuis, l’infirmier travaille avec des lunettes de protection !
Il n’a aucun antécédent et ne déclare ni traitement ni prise de toxiques.
Les examens cardiovasculaire et neurologique sont normaux.
L’examen ophtalmologique montre une mydriase de l’œil droit aréactive aux réflexes photomoteurs direct et indirect, avec présence de flou visuel à droite sans amputation du champ visuel. L’œil est blanc et indolore (
L’électrocardiogramme et la biologie sont normaux. Une IRM cérébrale avec angiographie des troncs supra-aortiques est réalisée en urgence et ne trouve aucune anomalie.
Le patient est adressé en urgence en consultation d’ophtalmologie, qui conclut à la projection accidentelle d’atropine.
L’évolution spontanément favorable en une semaine a confirmé le diagnostic. Depuis, l’infirmier travaille avec des lunettes de protection !
L’anisocorie est une urgence neuro-ophtalmologique nécessitant un examen rigoureux et complet. Elle se caractérise par une asymétrie de taille des deux pupilles. La présence d’une mydriase ou d’un myosis est définie par la pupille la moins réactive.1
Les causes d’anisocorie sont classées en deux catégories2 selon que le réflexe photomoteur (RPM) direct est présent ou non (fig. 2 ) :
– les anisocories à RPM direct conservé traduisent une atteinte unilatérale du système sympathique (nerf nasociliaire). L’atteinte la plus fréquente est le syndrome de Claude-Bernard-Horner, qui associe un myosis, un ptosis et une énophtalmie par diminution de la stimulation du système sympathique.3 La confirmation du diagnostic se fait par instillation bilatérale de cocaïne ou de pilocarpine, qui provoque une dilatation intense de la pupille du côté sain et l’absence de réaction du côté atteint. À l’inverse, le syndrome de Pourfour du Petit, dû à une hyperstimulation du système sympathique, se révèle par l’association mydriase-exophtalmie. Enfin, il existe des anisocories à RPM conservé physiologiques ;
– les anisocories à RPM direct aboli traduisent une atteinte du système parasympathique. Pour orienter le diagnostic étiologique, l’examen ophtalmologique doit alors être complété par la recherche des réflexes photomoteurs consensuels (contraction de la pupille controlatérale à la stimulation lumineuse) et à l’accommodation (contraction de la pupille lors du passage à la vision de près) :
. l’absence de réflexes consensuels est signe d’une atteinte de la voie efférente (nerf oculomoteur) ou d’une paralysie du sphincter de la pupille. Les hypothèses diagnostiques sont alors nombreuses : atteinte intracérébrale (tumorale, compressive, infectieuse ou vasculaire), atteinte distale (anévrisme de l’artère communicante postérieure, accident vasculaire cérébral, neuropathie diabétique). En cas d’examen neurologique anormal, l’imagerie est une urgence absolue ;
. la présence de réflexes consensuels oriente vers une atteinte de la voie afférente (nerf optique) ou de la rétine. Elle impose la recherche de signes locaux faisant évoquer un traumatisme, un corps étranger, une lésion rétinienne, un glaucome ou une intoxication par un médicament (scopolamine) ou par une plante.4 Enfin, il existe des atteintes monoculaires plus rares, telles que la pupille tonique d’Adie (ou syndrome d’Adie-Holmes).5
Les causes d’anisocorie sont classées en deux catégories2 selon que le réflexe photomoteur (RPM) direct est présent ou non (
– les anisocories à RPM direct conservé traduisent une atteinte unilatérale du système sympathique (nerf nasociliaire). L’atteinte la plus fréquente est le syndrome de Claude-Bernard-Horner, qui associe un myosis, un ptosis et une énophtalmie par diminution de la stimulation du système sympathique.3 La confirmation du diagnostic se fait par instillation bilatérale de cocaïne ou de pilocarpine, qui provoque une dilatation intense de la pupille du côté sain et l’absence de réaction du côté atteint. À l’inverse, le syndrome de Pourfour du Petit, dû à une hyperstimulation du système sympathique, se révèle par l’association mydriase-exophtalmie. Enfin, il existe des anisocories à RPM conservé physiologiques ;
– les anisocories à RPM direct aboli traduisent une atteinte du système parasympathique. Pour orienter le diagnostic étiologique, l’examen ophtalmologique doit alors être complété par la recherche des réflexes photomoteurs consensuels (contraction de la pupille controlatérale à la stimulation lumineuse) et à l’accommodation (contraction de la pupille lors du passage à la vision de près) :
. l’absence de réflexes consensuels est signe d’une atteinte de la voie efférente (nerf oculomoteur) ou d’une paralysie du sphincter de la pupille. Les hypothèses diagnostiques sont alors nombreuses : atteinte intracérébrale (tumorale, compressive, infectieuse ou vasculaire), atteinte distale (anévrisme de l’artère communicante postérieure, accident vasculaire cérébral, neuropathie diabétique). En cas d’examen neurologique anormal, l’imagerie est une urgence absolue ;
. la présence de réflexes consensuels oriente vers une atteinte de la voie afférente (nerf optique) ou de la rétine. Elle impose la recherche de signes locaux faisant évoquer un traumatisme, un corps étranger, une lésion rétinienne, un glaucome ou une intoxication par un médicament (scopolamine) ou par une plante.4 Enfin, il existe des atteintes monoculaires plus rares, telles que la pupille tonique d’Adie (ou syndrome d’Adie-Holmes).5
Références
1. Lamirel C, Biousse V. Urgences neuro-ophtalmologiques. Traité de médecine Akos 2009;12(4):1-9.
2. Lambert Eytan V, Mercier C, Paquier C, et al. Mydriase unilatérale aux urgences. Presse Med 2002;31:1028-33.
3. Ségura P, Speeg-Schatz C, Wagner JM, et al. Le syndrome de Claude-Bernard-Horner et son contraire, le syndrome de Pourfour du Petit, en anesthésie-réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 1998 ;17:709-24.
4. El Ouazzani Chahdi K, Benharbit M, Mansouri I, et al. Une anisocorie aiguë d’origine toxique. J Fr Ophtalmol 2012;35:288e.1-288.e3.
5. Dray L, Pfeiff R, Gerard JC. Le syndrome d’Adie-Holmes : une cause rare et bénigne de mydriase unilatérale aréactive découverte au cours d’une anesthésie générale. Prat Anesth Reanim 2001;5:283-4.
2. Lambert Eytan V, Mercier C, Paquier C, et al. Mydriase unilatérale aux urgences. Presse Med 2002;31:1028-33.
3. Ségura P, Speeg-Schatz C, Wagner JM, et al. Le syndrome de Claude-Bernard-Horner et son contraire, le syndrome de Pourfour du Petit, en anesthésie-réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 1998 ;17:709-24.
4. El Ouazzani Chahdi K, Benharbit M, Mansouri I, et al. Une anisocorie aiguë d’origine toxique. J Fr Ophtalmol 2012;35:288e.1-288.e3.
5. Dray L, Pfeiff R, Gerard JC. Le syndrome d’Adie-Holmes : une cause rare et bénigne de mydriase unilatérale aréactive découverte au cours d’une anesthésie générale. Prat Anesth Reanim 2001;5:283-4.
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