Anomalies de position du testicule

Le testicule non descendu ou cryptorchidie est une des malformations congénitales du nouveau-né de sexe masculin les plus communes. Elle est due à un arrêt de migration du testicule sur son chemin entre la région lombaire et la bourse, en passant par le canal inguinal. Son incidence est variable et dépend de l’âge gestationnel, pouvant aller de 1 à 4,6 % des garçons nés à terme, jusqu’à 1,1 à 45 % des prématurés.¹

Pendant la gestation, les testicules sont situés dans la cavité abdominale. Vers la fin du 2^e mois, ils sont liés à la paroi abdominale postérieure en regard de la 10^e côte par le mésentère urogénital.

Sur leur pôle inférieur, le ligament génital caudal ou gubernaculum testis se développe, guidant la descente en deux phases : une phase abdominale entre la 10^e et la 23^e SA et une phase inguino-scrotale entre la 26^e et la 28^e semaine, sous un contrôle hormonal très strict.²

En condition physiologique, un bébé de sexe masculin et né à terme a deux testicules en place dans les bourses.

Une migration post-natale est possible mais uniquement dans les premiers mois de vie. Elle est très rare au-delà de 6 mois de vie, de sorte que tout testicule ectopique à 6 mois nécessite une correction chirurgicale.^3,4

Lors de l’examen systématique du jeune garçon, il n’est pas rare qu’un testicule ne soit pas retrouvé spontanément en position intrascrotale, et tout l’objet de l’examen clinique est de déterminer s’il s’agit d’un testicule non descendu congénital ou secondaire, ou d’un testicule oscillant (ou « baladeur », « ascenseur », « yoyo », etc.). Il s’agira non seulement de répondre à la question « où se trouve le testicule ? », mais également à celle de savoir jusqu’où il descend lorsque l’on cherche à l’attirer dans la bourse.

L’examen clinique et l’histoire du patient sont donc fondamentaux pour un diagnostic correct : position des testicules lors de l’examen de naissance (notée dans le carnet de santé), antécédents de chirurgie pour la cure d’une hernie inguinale du même côté (évoquant une ectopie secondaire à cause d’adhérences cicatricielles)…

Pour être pertinent, l’examen clinique doit être mené dans de bonnes conditions, chez un enfant en confiance et détendu. En effet, une agitation trop importante, des pleurs ou un enfant contracté peuvent empêcher une palpation correcte de la région inguinale ; la contraction du muscle crémaster (réflexe crémastérien) peut simuler une ectopie avec un testicule qui sera palpé en région inguinale alors qu’il n’y est pas en temps normal.

En effet, le « réflexe crémastérien » est observé en stimulant le tiers supérieur de la cuisse, sur sa face interne et en remontant ou en redescendant le long de la cuisse. S’il est normal et conservé, les fibres musculaires lisses du muscle crémaster, qui entoure le pédicule spermatique, se contractent provoquant une élévation du testicule du côté de la stimulation. Ce réflexe peut être provoqué également par une réponse au froid ou une contraction de l’enfant : attention donc aux mains froides pendant l’examen et au stress du garçon lors de l’examen de ses parties intimes.

Une fois l’enfant installé en position allongée, on commence par regarder si spontanément les bourses sont « pleines », et la forme de celles-ci. Un hémiscrotum moins développé que le controlatéral peut être pathologique (fig. 1A).

Les doigts du médecin commencent par palper l’aine, en descendant du ventre vers le bas et le dedans, et en bloquant l’orifice inguinal superficiel sur le plan osseux sous-jacent (fig. 1B). On pourra exercer un geste de palper-rouler pour localiser le testicule, et une fois celui-ci trouvé, chercher à l’attirer vers le fond de la bourse en faisant une pince avec les doigts (fig. 1C).

Un testicule palpé que l’on peut amener au fond de la bourse est un testicule oscillant.

S’il s’agit d’une cryptorchidie, d’un testicule ectopique ou rétractile, cette manœuvre sera impossible et le testis restera à l’endroit où il a été palpé.

La position assise en tailleur facilite l’examen en cas de doute diagnostic, car elle décontracte le crémaster.

Si rien n’est palpé au niveau inguinal, il peut s’agir d’une « ectopie vraie » ; il s’agit de testicules qui n’ont pas suivi le parcours normal de migration et qui peuvent être situés en région fémorale, périnéale, pubienne, même si cela reste plus rare.

Finalement, un testicule peut rester « non palpé » dans 20 % des cas : dans ce sous-groupe, 50 - 60 % ont une position intra-abdominale, dans le canal inguinal ou peeping (à l’intérieur de l’orifice inguinal profond), 20 % sont complètement absents (anorchidie unilatérale) et 30 % sont atrophiés ou rudimentaires (testicules évanescents ou « vanishing testis »).

Un testicule non palpé et un testicule non abaissable dans sa bourse à l’examen clinique nécessitent l’avis d’un urologue pédiatre ou d’un chirurgien pédiatre.

Aucun examen complémentaire n’est utile dans la recherche du positionnement testiculaire. L’imagerie ne permet pas de déterminer si un testis est présent ou pas, l’échographie manque de sensibilité pour les testicules intra-abdominaux (moins de 50 %)⁵ et ne permet pas d’établir la position des inguinaux.⁶ Elle n’apporte donc rien à l’examen clinique et les résultats seront difficiles à faire comprendre à la famille si discordants avec l’avis du chirurgien (ce qui arrive assez régulièrement).

Dans la pratique clinique, on peut regrouper ces testicules en trois groupes (fig. 2) :

1 - Testicule palpé non descendu, congénital ou acquis 

2 - Testicule non palpé

3 - Testicule oscillant

La première catégorie (testicule palpé non descendu) comprend les enfants nés avec une cryptorchidie ou une ectopie testiculaire vraie, et les testicules rétractiles. Cette dernière entité, dont la physiopathologie n’est pas bien comprise (perturbateurs endocriniens ?), correspond à un testicule initialement bien présent dans sa bourse, mais remontant progressivement au cours de la croissance pour se fixer en position suprascrotale chez un enfant sans antécédent de chirurgie inguinale. Sa fréquence n’est pas vraiment estimée, mais elle semble supérieure à celle des congénitaux, jusqu’à 2 - 3 % des garçons nés à terme.

La deuxième catégorie (testicule non palpé) comprend les testicules cryptorchides restés en position intra-abdominale dans leur trajet de migration, les anorchidies (très rares et possiblement associées à des anomalies rénales homolatérales) et les testicules évanescents. Ces derniers sont des reliquats atrophiques et nécrosés d’une torsion testiculaire le plus souvent anténatale ; il existe alors parfois une hypertrophie compensatrice du testicule controlatéral.

Dans ces deux catégories, les garçons doivent être adressés au chirurgien ou à l’urologue pédiatre pour une prise en charge chirurgicale.

La troisième catégorie (testicule oscillant) comprend les testicules qui ont terminé leur descente jusqu’à la bourse mais qui sont palpés régulièrement en position suprascrotale ou inguinale. Les testicules remontent sous l’effet de la contraction du muscle crémaster mais ils s’abaissent lorsque le patient est bien détendu (phénomène qui n’est pas observé chez le nouveau-né car le réflexe est inactif à cet âge). Ils sont normaux en taille et en consistance. Ce phénomène, physiologique, doit néanmoins être contrôlé régulièrement jusqu’à la puberté, car un certain nombre d’entre eux peuvent évoluer vers un testicule rétractile.

Les garçons ayant un testicule non descendu doivent bénéficier d’un abaissement et d’une orchidopexie, idéalement à partir de l’âge de 6 mois et jusqu’à 12 mois (dernier délai 18 mois) pour éviter tout risque de baisse de fertilité due à des modifications histologiques du parenchyme testiculaire.⁶ Les testicules rétractiles doivent être opérés lorsque le diagnostic est posé, pour les mêmes raisons. Le diagnostic d’anorchidie ou de testicule évanescent est souvent posé au cours de l’exploration chirurgicale pour un testicule non palpé.

Lorsque le testicule est palpé, l’intervention de référence est un abaissement testiculaire par voie inguino-scrotale.⁷ Une première incision est réalisée au niveau de l’aine, pour libérer le testis de ses fibres crémastériennes et de son canal péritonéo-vaginal qui sera refermé à l’anneau inguinal profond. La deuxième incision, scrotale, permet de confectionner une logette dans la bourse qui va accueillir le testicule. Dans certains cas, il est possible de réaliser cette intervention par voie scrotale exclusive.

Enfin, pour les testicules non palpés, une exploration coelioscopique permet de confirmer leur position intra-abdominale et de définir une stratégie opératoire d’abaissement en un ou deux temps. L’absence de testicule intra-abdominal et le constat coelioscopique d’un orifice inguinal fermé au travers duquel des vaisseaux spermatiques et un déférent s’engagent sont en faveur d’un testicule évanescent, qui pourra être confirmé par l’exploration chirurgicale de l’orifice inguinal.

Ces interventions sont possibles en hospitalisation ambulatoire, sauf pathologie surajoutée, et réalisées sous anesthésie générale, avec analgésie loco-régionale. Une ou plusieurs consultations post-opératoires, selon le tableau clinique, sont proposées aux parents, afin de juger à distance (plus de 6 mois) du bon positionnement et de la trophicité testiculaires. En effet, les principales complications à long terme sont la ré-ascension et l’atrophie testiculaires, observées dans 1,2 à 6 % des abaissements testiculaires, d’autant plus fréquentes que le testicule est initialement situé haut.

Les enfants des deux premières catégories (testicule palpé non descendu, ou non palpé) doivent être adressés au plus tôt au chirurgien ou à l’urologue pédiatre, c’est-à-dire vers l’âge de 6 mois si le diagnostic est posé à la naissance, pour pouvoir garantir une prise en charge chirurgicale précoce. Si le diagnostic est plus tardif, il faut adresser le garçon au chirurgien dès qu’il est posé. Les garçons avec un testicule oscillant peuvent être suivis chez le médecin traitant, mais, en cas de changement de l’examen clinique, doivent être adressés pour un examen clinique spécialisé.

L’échographie n’est jamais nécessaire et n’aide pas dans la démarche diagnostique.