Anomalies des pieds à la naissance

En pédiatrie et en chirurgie orthopédique infantile, les anomalies de position des pieds à la naissance sont un motif fréquent de consultation. L’acquisition de la marche dans ce contexte est une source d’inquiétude pour les parents. Il est nécessaire de distinguer les anomalies idiopathiques des anomalies secondaires, et les malpositions des déformations ou malformations, dont l’évolution est différente. Des anomalies associées (luxation de hanche, torticolis congénital) et une cause sous-jacente doivent également être recherchées. L’examen clinique se fait sur un enfant entièrement déshabillé. Le bébé est examiné complètement sur le plan orthopédique mais également sur le plan général.

En anténatal, certains indices peuvent orienter d’emblée vers la malformation : une découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies. A contrario, une anomalie repérée lors d’une grossesse gémellaire ou en cas de dystocie sont des éléments en faveur d’une malposition.
La distinction entre malposition sévère et malformation est plus aisée à la naissance mais peut rester complexe. L’évaluation de la souplesse et de la réductibilité du pied, la recherche d’anomalies associées sont alors nécessaires. Ainsi, la présence d’une déformation, et notamment d’un équin non totalement réductible passivement, plaide pour une malformation.
Enfin, en cas de malposition surtout, il faut s’assurer de l’absence de luxation congénitale de hanche associée.
Trois grands types d’anomalie (malpositions et malformations) peuvent être distinguées : anomalies de l’avant-pied, anomalies en inversion et anomalies en éversion (tableau).

Metatarsus adductus et metatarsus varus sont deux malpositions à distinguer de la malformation du pied dite « en Z ».

Ces deux malpositions (fig. 1) sont assez proches. Dans le metatarsus varus, l’adduction de l’avant-pied s’associe à un valgus de l’arrière-pied ou à une supination de l’avant-pied. La classification de Beck permet d’évaluer la gravité de la malposition (fig. 2). La réductibilité de l’adduction est évaluée passivement.
Généralement, la malposition se réduit pendant le premier mois de vie. Les parents sont mis à contribution afin de stimuler les éverseurs à chaque change et d’étirer le bord interne du pied. Dans le cas où cela n’est pas suffisant, des séances de kinésithérapie peuvent être associées, ainsi que l’utilisation de chaussures articulées type Bebax, des attelles, voire des plâtres.
En cas d’échec ou de récidive à l’issue du traitement, le diagnostic est à reconsi­dérer. En effet, il peut s’agir d’une malformation du pied en Z, cliniquement proche du metatarsus adductus mais plus réfractaire à la prise en charge.

Associant valgus de l’arrière-pied et adduction de l’avant-pied (fig. 3), cette malformation ressemble à un metatarsus adductus raide mais avec une résistance au traitement.
Anatomiquement, un valgus de l’arrière-­pied est associé à une abduction du médiotarse et une adduction de l’avant-pied.
Rare, le pied en Z est le plus souvent idiopathique. Une adduction de l’avant-pied est observée lors de la marche. Le valgus de l’arrière-pied est, quant à lui, plus ou moins marqué. Cette malformation ne compromet pas la marche, mais une gêne au chaussage peut être ressentie.
Une correction chirurgicale est envisagée en cas de déformation importante, dès l’âge de 3 ans.

On distingue du pied varus équin, malposition réductible, le pied bot varus équin, malformation nécessitant une prise en charge plus complexe.

Associant une supination, un varus de l’arrière-pied, une adduction de l’avant-pied et un équin de la cheville, le pied est en inversion (fig. 4). Cette malposition se distingue du pied bot varus équin par son caractère réductible, notamment de l’équin, avec une absence de rétraction du triceps sural.
Il est possible que cette malposition – due à une contrainte pendant la grossesse – se résorbe spontanément en quelques jours après l’accouchement. Pour faciliter la réduction de cette malposition, les parents sont encouragés à stimuler les éverseurs en « gratouillant » le bord externe du pied lors de chaque change, et on leur apprend à réaliser la décoaptation du bord interne du pied.
Si le pied n’est pas bien corrigé, après un mois, la kinésithérapie est mise en place, associée à des attelles pour maintenir la correction en cas de raideur du pied. Si cette raideur est très marquée, il est possible de mettre en place deux ou trois plâtres correcteurs avant l’utilisation des attelles – pour optimiser la correction.
L’évolution est généralement favorable, et les récidives comme les séquelles sont rares.

Cette malformation touche le pied mais aussi la jambe (fig. 5).
 

Quelques chiffres

Le pied bot varus équin concerne environ un enfant pour 1 000 naissances et affecte deux garçons pour une fille. Le plus souvent idiopathique, il est secondaire dans 10 à 20  % des cas. Il est bilatéral une fois sur deux.
Dans 75 % des cas, il est diagnostiqué au cours de la grossesse, lors de l’échographie morphologique. La réalisation d’une amniocentèse est systématique dans certains établissements, alors que d’autres n’y ont recours qu’en cas d’atteinte bilatérale. Le diagnostic anté­natal permet de préparer les parents au traitement à débuter dès la naissance.
Le diagnostic est clinique, plus facile à la naissance. Le pied est en inversion, avec une supination, un varus de l’arrière-pied, une adduction de l’avant-pied, un creux plantaire et un équin. Cette anomalie est partiellement réductible, et le triceps sural est constamment rétracté. La radiographie n’a aucun intérêt dans les premiers mois de vie. L’échographie peut en revanche être réalisée afin de suivre l’évolution au fur et à mesure du traitement.
 

Méthode Ponseti : le traitement de référence

La méthode Ponseti consiste en la réalisation de plâtres correcteurs successifs (fig. 6). Les premiers plâtres, cruropédieux, sont changés toutes les semaines pendant cinq semaines. Une ténotomie du tendon calcanéen est ensuite réalisée sous anesthésie générale ou locale. Enfin, un dernier plâtre est mis en place pour trois semaines.
Une correction rapide et globale de la déformation est ainsi obtenue mais doit être complétée par le port assidu d’une attelle de dérotation (fig. 7). Le caractère uni- ou bilatéral de l’atteinte n’influe en rien sur le type d’attelle, qui est à porter en permanence initialement, puis de moins en moins souvent au fil de la croissance de l’enfant ; son port n’est plus nécessaire que lors des temps de sommeil de l’enfant dès qu’il se verticalise. Vers l’âge de 5 ans, le port de l’attelle est interrompu. La non-observance du port de l’attelle est le facteur majeur de risque de récidive puisqu’il s’agit d’une part essentielle du traitement.
Il est parfois nécessaire de réaliser une nouvelle série de plâtres, voire un transfert du tendon tibial antérieur, lors de la survenue d’une récidive. On essaie d’éviter au maximum de réaliser une libération des parties molles car elle entraîne un enraidissement du pied.
 

Quelle évolution à distance ?

Ni la pathologie ni son traitement ne retardent l’acquisition de la marche. Néanmoins, il est important de noter qu’un pied bot ne guérit jamais sans séquelles ; en effet, le triceps sural, bien que fonctionnel, est toujours hypotrophique. Il en résulte un mollet moins galbé que la normale, ce qui peut s’avérer plus ou moins visible. Dans les cas d’atteinte unilatérale, le pied et la jambe sont plus courts du côté atteint par rapport au côté controlatéral, avec une inégalité de longueur estimée à 1 à 2 cm en fin de croissance.

Le pied talus – malposition fréquente et le plus souvent bénigne – et le pied convexe – malformation rare et nécessitant la recherche d’une cause sous-jacente – sont deux anomalies de position du pied en éversion.

Le pied est en dorsiflexion complète : la face dorsale du pied est au contact de la face antérieure de la jambe (fig. 8) ; un valgus de l’arrière-pied peut être associé. Une rétraction du muscle tibial antérieur est également observée.
Généralement, cette malposition fréquente régresse rapidement de manière spontanée. Lorsque ce n’est pas le cas, il est proposé de positionner une compresse roulée au niveau du dos du pied ; le recours au port d’une attelle est rarement nécessaire.
Distinguer le pied talus du pied convexe peut s’avérer complexe, notamment en cas de malposition sévère.

Cette malformation du pied est rare, secondaire dans 50 % des cas. Sa découverte impose la recherche d’une cause sous-jacente (génétique, neurologique).
Le pied convexe est une luxation du médiotarse au niveau de l’interligne de Chopart, parfois difficile à distinguer d’une mal­position à la naissance.
Cliniquement, l’arrière-pied est en équin, l’avant-pied en flexion dorsale. La plante du pied a un aspect convexe, dit « en tampon de buvard ». La tête du talus fait saillie sur le bord interne du pied (fig. 9). L’avant-pied peut être en abduction. L’arrière-pied est peu mobile. La flexion dorsale ne s’effectue pas dans la cheville mais dans le médiotarse, le calcanéum reste ascensionné du fait de la rétraction du triceps sural.
À la radiographie, la verticalisation du talus ne se corrige pas lors de la mise en flexion dorsale (fig. 9). Une luxation dorsale dans l’interligne de Chopart est observée.
Le traitement est d’abord orthopédique, associant des attelles à la kinésithérapie. En cas de persistance de la luxation, un traitement chirurgical est envisagé à partir de l’âge de 18 mois.