Un patient de 35 ans consulte pour des émissions glairo-hémorragiques évoluant depuis plusieurs jours. Il a des rapports sexuels avec des hommes et utilise la prophylaxie préexposition (PrEP) contre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La marge anale est normale. En anuscopie, la muqueuse rectale est congestive et ulcérée (fig. 1).

La chlamydiase est une infection bactérienne sexuellement transmise fréquente. L’infection par Chlamydia trachomatis D à K donne une anorectite congestive, parfois ulcérée. L’infection par les sérovars L1, L2 et L3 est responsable de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV), décrite en 1913 par Joseph Nicolas et Maurice Favre ; cette forme est actuellement la plus fréquente. Elle évolue en trois phases après une incubation moyenne de vingt à vingt-cinq jours : la première phase se manifeste par une ulcération anale qui passe souvent inaperçue ; une anorectite ulcérée et purulente apparaît secondairement, éventuellement associée à des adénopathies inguinales inflammatoires ; en l’absence de traitement, une sténose anorectale pseudotumorale se constitue progressivement, avec des fistules anales (fig. 2).
Le diagnostic de chlamydiase est évoqué sur le contexte et les signes cliniques : émissions glaireuses et/ou hémorragiques, ténesme, épreintes, adénopathies douloureuses. Il est affirmé par le prélèvement local et la PCR. Le génotypage permet le diagnostic de LGV. Les autres infections sexuellement transmises (VIH, syphilis, hépatites B et C) sont à rechercher. Un dépistage des partenaires peut également être proposé.
Les principaux diagnostics différentiels sont les autres rectites infectieuses, la rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn, voire le cancer du rectum dans les formes pseudotumorales.
Le traitement associe une cycline par voie orale durant vingt et un jours et une injection intramusculaire de ceftriaxone afin de traiter la gonococcie fréquemment associée.

Cette fiche est la 20e de la série « En 2021, parlons d’anus ». Retrouvez la série complète sur ce lien : https://bit.ly/3qRyIMM

Pour en savoir plus

De Vries HJC. Lymphoganuloma venereum in the Western world, 15 years after its re-emergence: new perspectives and research priorities. Curr Opin Infect Dis 2019;32(1):43-50.

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