Antibiothérapie dans les infections courantes : des changements !

La HAS a mis à disposition des professionnels de santé, en particulier de premier recours, des fiches synthétiques sur le choix et les durées des antibiothérapies recommandées dans les infections bactériennes les plus courantes. Élaborées en 2021, ces « fiches mémo » sont mises à jour en juillet 2024 : elles tiennent compte, d’une part, des nouvelles données sur le risque de résistances bactériennes et, d’autre part, des évolutions réglementaires sur la prescription ainsi que sur la délivrance d’antibiotiques sans ordonnance par les pharmaciens en cas de cystite ou d’angine bactériennes. Deux nouvelles fiches – antibiothérapie en cas de coqueluche chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte et en cas d’exacerbations aiguës de BPCO – complètent ces actualisations. Focus sur les changements à retenir.

Toutes les fiches actualisées sont téléchargeables dans l’encadré 1. ci-dessous.

Dans l’angine aiguë de l’adulte et de l’enfant, deux antibiotiques ont été retirés des recommandations :

• la josamycine, qui n’est plus commercialisée ;
• l’azithromycine, qui fait l’objet d’une réévaluation de ses indications au niveau européen du fait d’une augmentation préoccupante des résistances bactériennes.

En pratique, l’amoxicilline reste indiquée en première intention :

• chez l’adulte (seulement si Mac Isaac ≥ 2 et TDR positif) : 2 g par jour en 2 prises par jour, pendant 6 jours ;
• chez l’enfant de 3 ans et plus ayant une angine aiguë avec TDR positif : 50 mg/kg/j en 2 prises par jour (sans dépasser 2 g par jour), pendant 6 jours.

En cas d’allergie aux pénicillines et sans contre-indication aux céphalosporines :

• chez l’adulte : céfuroxime axétil 500 mg/jour, en 2 prises par jour pendant 4 jours ; ou cefpodoxime proxétil 200 mg/jour, en 2 prises par jour pendant 5 jours ;
• chez l’enfant : cefpodoxime proxétil 8 mg/kg/j en 2 prises par jour (sans dépasser 200 mg par jour), pendant 5 jours.

Si contre-indication aux bêtalactamines, seule la clarithromycine est désormais recommandée :

• chez l’adulte : 500 mg/jour en 2 prises par jour pendant 5 jours ;
• chez l’enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises par jour (sans dépasser 1 g par jour), pendant 5 jours.

La délivrance d’un traitement antibiotique sans ordonnance médicale par les pharmaciens d’officine est désormais autorisée si l’angine bactérienne à streptocoque du groupe A est confirmée par la réalisation systématique d’un TROD, chez l’adulte et l’enfant de 10 ans et plus.

D’autres fiches mémo ont été actualisées.

Dans l’impétigo de l’enfant , le cefadroxil et la josamycine (qui ne sont plus commercialisés) sont remplacés et les doses maximales sont précisées. Le traitement est donc le suivant :

• amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg/j (dose exprimée en amoxicilline), sans dépasser 3 g par jour, pendant 7 jours ;
• céfalexine : 50 mg/kg/jour en 2 à 3 prises par jour, sans dépasser 4 g par jour, pendant 7 jours  ;
• Si allergie documentée à la pénicilline :
  • clarithromycine : 15 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 1 g par jour, pendant 7 jours,
  • clindamycine : 30 mg/kg/jour en 3 prises par jour, sans dépasser 1,8 g par jour, pendant 7 jours,
  • cotrimoxazole : 30 mg/kg/jour de sulfamethoxazole en 2 prises par jour, sans dépasser 800 mg/jour, pendant 7 jours.

Dans les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes de l’adulte et de l’enfant, les posologies maximales par jour sont précisées.

Dans les furoncles de l’enfant : la céfalexine est désormais la seule alternative à l’amoxicilline-acide clavulanique.

Enfin, certains changements dans la prise en charge des cystites sont à connaître.

Dans la cystite aiguë simple , un traitement antibiotique sans ordonnance médicale peut être délivré par les pharmaciens d’officine, après réalisation d’un test urinaire d’orientation diagnostique (recherche à minima de nitriturie et de leucocyturie), si le résultat est positif (nitriturie positive ou leucocyturie positive).

Dans la cystite aiguë à risque de complications, un ECBU est indiqué dans tous les cas. Le traitement différé est à privilégier, adapté à l’antibiogramme ; par ordre de préférence et selon l’antibiogramme :

• 1re intention : amoxicilline : 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours.
• 2e intention : pivmécillinam : 400 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.
• 3e intention : nitrofurantoïne : 100 mg 3 fois par jour pendant 7 jours (CI en cas d’insuffisance rénale avec un DFG < 45 ml/min ou de traitements itératifs).

Dans la cystite aiguë récidivante : une mention relative à la restriction d’utilisation des fluoroquinolones est ajoutée : « ils ne doivent pas être utilisées dans la prévention des infections récidivantes des voies urinaires basses ».

Chez un patient atteint de BPCO, le choix et la durée de l’antibiothérapie en cas d’exacerbation aiguë tiennent compte de la présence ou non de facteurs de risque, de complication ou d’échec thérapeutique.

En l’absence de facteurs de risque d’échec thérapeutique ou de complication (durée de traitement ≤ à 5 jours) :

• amoxicilline : 1 g 3 fois par jour ;
• en cas d’allergie documentée aux pénicillines : pristinamycine , 1 g 3 fois par jour pendant 4 jours ;
• en cas de rupture de stock :
  • macrolides (clarithromycine, roxithromycine spiramycine ),
  • ou doxycycline .

Si facteur de risque d’échec thérapeutique ou de complication (durée de traitement ≤ à 5 jours) :

• amoxicilline-acide clavulanique 1 g /125 mg 3 fois par jour ;
• en cas d’allergie documentée aux pénicillines (sans contre-indication aux céphalosporines) :
  • trimethoprime-sulfamethoxazole (800 - 160 mg 2 fois par jour),
  • ou (ceftriaxone 1 à 2 g 1 fois/jour par voie IV ou SC) ;
• en cas de rupture de stock :
  • macrolides (clarithromycine, roxithromycine, spiramycine),
  • ou doxycycline.

En dernier recours, si aucun autre traitement possible : lévofloxacine 500 mg per os 1 fois/jour ; si antécédent connu de colonisation à Pseudomonas aeruginosa ou mise en évidence de Pseudomonas aeruginosa dans les expectorations : ne pas prescrire de fluoroquinolone et demander un avis spécialisé.

La stratégie antibiotique en ville en l’absence de signes de gravité est précisée dans un arbre décisionnel (figure).

Enfin, une nouvelle fiche sur l’antibiothérapie en cas de coqueluche chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte est téléchargeable ici :  https ://www.has-sante.fr/jcms/p_3525542/fr/choix-et-durees-d-antibiotherapies-coqueluche-chez-le-nourrisson-l-enfant-et-l-adulte