Antiémétiques : actualisation des recos de la HAS

La HAS a mis à jour (tableau 1) les recommandations de bonnes pratiques dans le traitement symptomatique des nausées et des vomissements. Sont concernés les médicaments à base de dompéridone (Motilium, Peridys, Oroperidys), métoclopramide (Anausin Metoclopramide, Primperan, Prokynil LP) ou métopimazine (Vogalène, Vogalib) et leurs génériques. Compte tenu du risque d’effets indésirables cardiaques graves (arythmies ventriculaires, morts subites cardiaques) et de troubles neurologiques, leur place dans la stratégie thérapeutique est restreinte.

La prescription de dompéridone, métoclopramide ou métopimazine ne devrait être envisagée que si la prescription d’un antiémétique apparaît indispensable, c’est-à-dire uniquement en cas de vomissements entraînant, à court terme, des complications graves ou très gênantes. La dispensation de médicaments à base de métopimazine, hors prescription (Vogalib), doit aussi s’effectuer dans ce cadre.

L’AMM des médicaments à base de dompéridone ou de métoclopramide a été retirée dans les situations cliniques suivantes : reflux gastro-œsophagien, gastroparésie, dyspepsie, stimulation de la montée laiteuse. La métopimazine n’avait pas d’AMM dans ces situations cliniques.

Le métoclopramide ne peut être utilisé qu’en deuxième intention pour traiter les vomissements secondaires en situation post-opératoire ou dans le cadre d’un traitement anticancéreux (radiothérapie ou chimiothérapie).

La synthèse des recos est indiquée dans le tableau ci-contre.

Le rapport efficacité/effets indésirables est mal établi. L’efficacité n’est pas établie chez l’enfant. Chez l’adulte, à la posologie de 30 mg/j (posologie maximale), les seules données cliniques disponibles proviennent d’études réalisées versus placebo, dans des situations cliniques hors AMM et pendant une durée non recommandée. La durée maximale de traitement recommandée est de 7 jours. La dompéridone expose les patients à des arythmies ventriculaires graves et une mort subite cardiaque du fait de l’allongement de l’intervalle QT et à des effets indésirables neurologiques rares. Il faut prendre en compte les facteurs de risque tels que : hypokaliémie, bradycardie, surdosage, autres médicaments allongeant l’intervalle QT, âge avancé.

Ainsi, la dompéridone n’a pas de place dans la stratégie thérapeutique chez l’enfant (malgré son AMM à partir de 12 ans) et elledoit être évitée chez les sujets âgésde plus 60 ans etles femmes enceintes ou allaitantes.

L’efficacité est établie mais peu de données cliniques de bonne qualité méthodologique permettent d’apprécier la taille d’effet. Effets indésirables graves : symptômes extrapyramidaux périphériques, dyskinésie tardive (accrus lors de l’utilisation de doses élevées ou pendant un traitement de longue durée). Le risque de symptômes extrapyramidaux est plus élevé chez les enfants que chez les adultes. Des effets indésirables cardiaques sont aussi observés : arythmies ventriculaires graves et morts subites cardiaques du fait de l’allongement de l’intervalle QT.

Le métoclopramide est réservé aux vomissements entraînant, à court terme, des complications graves ou très gênantes. Posologie maximale : 30 mg/j chez l’adulte. Durée maximale de traitement : 5 jours. Chez l’enfant âgé de plus de 1 an, ilnepeut être utilisé qu’en deuxième intention, en prévention des nausées et vomissements retardés induits par les antimitotiques, et dans le traitement des nausées et vomissements post-opératoires avérés.

Sa prescription doit être évitée chez :

‒ les patients ayant des troubles de la conduction cardiaque (incluant un allongement de l’intervalle QT), un déséquilibre électrolytique non corrigé, une bradycardie, et ceux prenant d’autres médicaments connus pour allonger l’intervalle QT ;

‒ les sujets âgés ;

‒ les femmes enceintes ou allaitantes.

Le rapport efficacité/effets indésirables de la métopimazine est moyen du fait d’une efficacité fondée essentiellement sur l’usage chez l’adulte avec une taille d’effet mal établie, et de la survenue possible d’effets indésirables neurologiques (dyskinésies), d’effets sédatifs et d’hypotension tout particulièrement chez le sujet âgé (chutes notamment). Il n’est pas établi que la métopimazine expose les patients à un risque accru de troubles du rythme cardiaque graves ou de morts subites, comme la dompéridone et le métoclopramide. Il existe un risque d’effet classe. Les données chez l’enfant sont très limitées et le rapport efficacité/effets indésirables mal établi.

Durée de traitement : maximum 5 jours. Formes orales : prudence chez les sujets âgés ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique (risque de surdosage). Voie IV : la survenue possible d’hypotension nécessite une réduction de la posologie, une injection lente, le patient étant en décubitus ; elle est déconseillée chez les sujets âgés, en raison de leur sensibilité (risque d’effets sédatifs, d’hypotension) et chez les sujets porteurs d’anomalies cardiovasculaires.

➔ Envisager uniquement la prescription lorsque des vomissements peuvent entraîner à court terme des complications graves ou très gênantes.

➔ Éviter l’utilisation chez le sujet âgé.

➔ Chez l’enfant, le métoclopramide n’est indiqué qu’en deuxième intention en situation post-opératoire ou dans le cadre d’une chimiothérapie ; la métopimazine a un rapport efficacité/effets indésirables mal établi, et la dompéridone n’a pas de place dans la stratégie thérapeutique.

➔ De manière générale, prescrire la dose la plus faible possible (maximum 30 mg/jour chez l’adulte pour la dompéridone et le métoclopramide) pour la durée la plus courte possible (maximum 7 jours pour la dompéridone, 5 jours pour le métoclopramide et la métopimazine), avec des restrictions en fonction de l’âge ou de l’état du patient.