Appendicite aiguë de l’enfant et de l’adulte

L’appendicite aiguë constitue un défi majeur pour le médecin généraliste, l’urgentiste et le chirurgien digestif en raison de sa fréquence, de son diagnostic parfois difficile et de sa potentielle gravité. En France, l’appendicite aiguë reste la première cause d’intervention chirurgicale, et doit être évoquée devant toute douleur abdominale aiguë.

Les données épidémiologiques les plus récentes en France proviennent du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) entre 1997 et 2012. Durant cette période, on observe une diminution significative du nombre d’appendicectomies réalisées par an, passant de 162 500 en 1997 à 83 400 en 2012. Au total, l’incidence des appendicites aiguës est de 11,2 cas pour 10 000 habitants.
L’appendicite aiguë peut survenir à tout âge, du nourrisson à la personne âgée. Cependant, on observe un pic de fréquence à l’adolescence, entre 10 et 20 ans. L’appendicite aiguë est légèrement plus fréquente chez l’homme (52 %) que chez la femme (48 %).

Contrairement à l’idée longtemps véhiculée selon laquelle toutes les appendicites aiguës seraient liées à une obstruction de leur base aboutissant à une pullulation microbienne, des données récentes épidémiologiques, anatomopathologiques et immunologiques suggèrent l’existence de deux formes distinctes d’appendicite aiguë dont la physiopathologie serait différente :

• la forme non compliquée, liée à un processus purement infectieux avec inflammation de la muqueuse appendiculaire, mais sans obstruction de la base. Cette forme représenterait 70 à 90 % des appendicites aiguës et n’évolue pas vers une perforation ;
• la forme nécrotique, résultant d’une obstruction de la lumière appendiculaire (par un stercolithe, un corps étranger, une hyperplasie lymphoïde, un parasite –oxyures et ascaris). Cette obstruction provoque rapidement une augmentation de la pression intraluminale, pouvant aller jusqu’à 85 mmHg, ce qui a pour effet de limiter le retour veineux et lymphatique, puis la vascu­larisation artérielle, et de favoriser la pullulation microbienne. Cette forme évolue ensuite rapidement vers la gangrène, avec perforation de l’appendice.

Cette forme d’appendicite aiguë ne pose généralement pas de problème diagnostique, en particulier chez l’homme.
 

Interrogatoire

L’anamnèse précise les caractéristiques de la douleur, recherche les signes fonctionnels digestifs fréquemment associés et une fébricule (37,8 à 38,5 °C).
La douleur abdominale est le symptôme constant de l’appendicite aiguë. Au cours des premières heures, l’intensité et la localisation de la douleur se modifient. Initialement ressentie dans la région périombilicale, voire épigastrique, sous forme de crampes de faible intensité, elle migre en quelques heures en fosse iliaque droite où elle devient plus vive, continue, sans irradiation et lancinante. Cette douleur est alors localisée au point de McBurney, à la jonction du tiers externe et des deux tiers internes de la ligne reliant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure. Elle peut être exacerbée par la toux ou l’inspiration profonde.
Les signes fonctionnels digestifs sont également typiques. Des nausées sont fréquemment retrouvées à l’interrogatoire (60 %), plus rarement des vomissements (30 %) alimentaires ou bilieux. S’y associe généralement une anorexie d’apparition précoce. Les autres signes digestifs fonctionnels rencontrés lors d’une appendicite aiguë sont l’apparition d’une constipation (30 %) contemporaine de la douleur ou, à l’inverse, une diarrhée (10 %).
La fièvre modérée, entre 37,8 et 38,5 °C, est retrouvée dans 60 % des cas ; elle constitue le troisième symptôme clé de l’appendicite aiguë non compliquée.
 

Examen physique

L’examen physique commence systématiquement par l’ins­pection : le patient est figé, évitant toute tension abdominale douloureuse avec un psoïtis, flexion antalgique de la cuisse droite signant une irritation du muscle psoas au contact de l’inflammation appendiculaire.
La palpation douce, mains réchauffées posées à plat sur l’abdomen, débute par la fosse iliaque gauche et se termine dans le cadran de la fosse iliaque droite. Elle recherche une défense localisée au point de McBurney, signe le plus caractéristique d’une appendicite aiguë latéro-­cæcale (fig. 1), mais présent seulement chez un malade sur deux. Des signes d’irritation péritonéale, généralement secondaires à la présence d’un épanchement intrapéritonéal réactionnel, tels que le signe de Blumberg (douleur localisée en fosse iliaque droite à la décompression rapide de la fosse iliaque droite) et le signe de Rovsing (douleur localisée en fosse iliaque droite lors d'une pression exercée en fosse iliaque gauche), peuvent s’y associer.
Les touchers pelviens (rectal et vaginal) trouvent une douleur typiquement latéro-rectale droite et du cul-de-sac de Douglas.
 

Examens complémentaires biologiques

L’hémogramme met en évidence dans 80 % des cas une hyperleucocytose supérieure à 12 × 10⁹/L, à prédominance de polynucléaires neutrophiles ; cependant, une leucocytose inférieure à 10 × 10⁹/L n’élimine pas le diag­nostic d’appendicite aiguë.
La CRP est élevée dans la majorité des cas, avec un décalage par rapport à l’apparition des signes cliniques.
Un ionogramme sanguin complète le bilan, pour évaluer la fonction rénale du patient (créatininémie et calcul du débit de filtration glomérulaire), nécessaire à la prescription des examens d’imagerie, et pour vérifier l’absence d’hypokaliémie secondaire aux vomissements.
Les autres examens biologiques réalisés en urgence ont pour but d’écarter les diagnostics différentiels ou de participer au bilan préopératoire. Ainsi, il est indispensable de réaliser une bandelette urinaire, voire un examen cytobactériologique des urines, pour éliminer une atteinte urinaire (cystite mais surtout colique néphrétique et pyélonéphrite aiguë droite) ; de même, le dosage plasmatique des bêta-hCG est essentiel chez la femme en âge de procréer, pour éliminer une grossesse extra-utérine.
 

Examens complémentaires radiologiques

Le diagnostic de l’appendicite aiguë reste clinique, avec une anamnèse et une présentation clinique compatibles. Cependant, le taux de faux positifs varie de 15 à 25 % en ne se fondant que sur l’examen clinique, et jusqu’à 40 % chez la femme en raison des nombreux diagnostics différentiels (colite, diverticulite de Meckel, iléite, adénolymphite mésentérique…) [tableau]. L’imagerie est donc nécessaire pour confirmer le diagnostic d’appendicite aiguë en limitant ce taux de faux positifs. Néanmoins, devant une douleur abdominale évocatrice d’appendicite aiguë, l’absence concomitante d’une défense en fosse iliaque droite, de leucocytose supérieure à 10 × 10⁹/L et d’une CRP supérieure à 8 mg/L rend le diagnostic peu probable et doit faire discuter le retour à domicile sans imagerie complémentaire (accord d’experts selon les recommandations de la Haute Autorité de santé [HAS] de 2012). À l’inverse, devant une douleur abdominale évocatrice d’appendicite aiguë, la combinaison d’une défense en fosse iliaque droite, d’une leucocytose supérieure à 10 × 10⁹/L et d’une CRP supérieure à 8 mg/L, chez un homme jeune rend le diagnostic d’appendicite aiguë très probable, et doit faire discuter une intervention chirurgicale sans imagerie complémentaire (accord d’experts, selon les recommandations de la HAS de 2012). Dans toutes les autres situations cliniques, un examen d’imagerie doit être réalisé.
Les recommandations de la HAS de 2009 sur les principales indications et « non-indications » de l’abdomen sans préparation (ASP) stipulent que cet examen n’est pas indiqué en cas de suspicion d’appendicite aiguë. Les examens d’imagerie recommandés sont la tomodensitométrie (TDM) adomino-pelvienne avec et sans injection de produit de contraste et/ou l’échographie abdominale chez la femme enceinte ou l’enfant. La réalisation de l’un de ces examens d’imagerie a un triple objectif : confirmer le diagnostic d’appendicite aiguë, rechercher des complications (abcès appendiculaire, plastron, péritonite) et éliminer les diagnostics différentiels.

Elle constitue l’examen d’imagerie de référence pour toute douleur abdominale aiguë, et en particulier pour l’appendicite aiguë. Sa sensibilité est de 94 % et sa spécificité de 95 %. Elle est réalisée sans puis avec injection intraveineuse de produit de contraste, et avec acquisition au temps « portal ». En cas de doute diagnostique après cette première acquisition, une opacification digestive transanale permet d’améliorer la sensibilité de l’examen. L’avantage du scanner est son caractère non opérateur-dépendant, son accessibilité et la possibilité d’être réinterprété à distance, notamment par le chirurgien digestif.
Les signes directs d’appendicite aiguë à y rechercher sont les suivants (fig. 2) :

• augmentation de diamètre de l’appendice (> 6 mm), associé à un épaississement de ses parois (> 3 mm) ;
• prise de contraste des parois appendiculaires témoignant d’une inflammation de l’appendice ;
• présence d’un stercolithe dans la lumière appendiculaire et/ou une distension liquidienne endoluminale en faveur de l’obstruction appendiculaire.

Ces signes sont généralement associés à une infiltration de la graisse péri-appendiculaire, témoignant d’un phénomène inflammatoire abdominal.

C’est l’examen de référence chez la femme enceinte et l’enfant. Le diagnostic d’appendicite aiguë est porté sur un faisceau d’arguments échographiques associant des signes directs et des signes indirects :

• augmentation de diamètre de l’appendice (> 6 mm) associée à un épaississement de ses parois (> 3 mm) ;
• appendice non mobilisable et incompressible sous la sonde ;
• hyperéchogénicité de la graisse péri-appendiculaire ;
• douleur provoquée au passage de la sonde au point de McBurney, en regard de l’appendice.

L’échographie abdominale est un examen très sensible puisque, avec des opérateurs expérimentés, sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 88 et 94 % chez l’enfant, et de 83 et 93 % chez l’adulte.

Les douleurs sont localisées en hypogastre et non en fosse iliaque droite, et sont fréquemment associées à des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, voire rétention aiguë d’urines) et rectaux (ténesme, faux besoins, diarrhées). À l’examen physique, la fosse iliaque droite est libre alors qu’on trouve une sensibilité, voire une défense, de l’hypogastre ainsi qu’une douleur du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal.

L’appendice est situé en arrière du cæcum, au contact de la face antérieure du psoas droit. Les signes cliniques sont dominés par l’attitude en psoïtis, alors que les signes fonctionnels digestifs sont typiquement absents. La douleur peut se localiser en fosse lombaire droite ; le reste de l’abdomen reste souple.

L’appendice est situé en hypochondre droit et l’appendicite sous-hépatique mime classiquement les douleurs de cholécystite aiguë : douleur provoquée, voire défense en hypochondre droit et fièvre. L’échographie abdominale permet de corriger le diagnostic en montrant l’appendice ectopique, mettant en évidence l’épaississement de la paroi appendiculaire et l’absence de lithiase vésiculaire.

L’appendice enflammé, situé au milieu des anses digestives, est responsable d’un iléus réflexe provoquant un arrêt des gaz et des selles, des nausées et des vomissements. L’absence d’antécédent chirurgical abdominal ainsi que la présence d’une fébricule orientent vers le diagnostic d’appendicite mésocæliaque plutôt que vers celui d’occlusion sur bride.

L’appendicite aiguë du nourrisson est rare, et son diag­nostic souvent tardif, au stade de péritonite appendiculaire dans près d’un cas sur deux. Le tableau clinique est trompeur, évoquant de prime abord une gastroentérite aiguë fébrile, de loin la plus fréquente. L’histoire de la maladie est généralement impossible à retracer, et l’examen physique est alors fondamental. L’appendicite aiguë doit être évoquée de principe devant toute diarrhée aiguë, météorisme abdominal, agitation, insomnie, anorexie, associés à une fièvre supérieure à 38,5 °C. Dans les formes évoluées, le nourrisson a une altération de l’état général, est prostré, anorexique, le faciès pâle et les yeux cernés.

Le pic de fréquence de l’appendicite aiguë chez l’enfant se situe entre 4 et 12 ans. La symptomatologie est généra­lement identique à celle décrite chez l’adulte avec toutefois un diagnostic différentiel majeur : l’adénolymphite mésen­térique. Il est donc essentiel de rechercher une virose ou une rhinopharyngite dans la semaine précédant la venue aux urgences et de confirmer le diagnostic par une échographie abdominale.

Au cours du premier trimestre de grossesse, l’appendice est en situation latéro-cæcale habituelle et la symptomatologie est identique à celle de l’adulte. Dès le deuxième et surtout au troisième trimestre de grossesse, le volume de l’utérus refoule l’appendice en haut vers l’hypochondre droit, parfois vers l’arrière. Cela peut orienter à tort vers une cholécystite aiguë, ou une pyélonéphrite. L’échographie est essentielle afin de réorienter le diag­nostic, permettre une prise en charge rapide et éviter l’aggravation de l’infection, qui compromet la grossesse dans 20 à 35 % des cas. L’appendicectomie est réalisée sans tarder selon la procédure habituelle, sans contre-­indication à la cœlioscopie.

Chez ces patients, la symptomatologie de l’appendicite aiguë et de ses complications est atténuée, et il s’agit souvent d’un tableau d’occlusion subaiguë fébrile, faisant évoquer un cancer du côlon droit ou du cæcum en occlusion. Les signes d’irritation péritonéale sont généralement absents, même au stade de péritonite aiguë, alors que les signes digestifs et généraux avec nausées, vomissements et altération de l’état général sont au premier plan.

En raison du peu de spécificité des symptômes au cours d’une appendicite aiguë, de nombreux diagnostics différentiels peuvent être évoqués (tableau et Focus, page 1026).

En l’absence de traitement, l’appendicite aiguë, dans sa forme nécrosée, peut se compliquer progressivement ou d’emblée.

Un abcès appendiculaire peut compliquer une appendicite nécrosée ayant évolué durant 24 à 48 heures, ou bien être inaugural. À l’examen clinique, on observe une douleur en fosse iliaque droite pouvant déborder dans le flanc droit ou vers l’hypogastre, généralement pulsatile. Les signes généraux sont plus marqués que lors d’une appendicite aiguë non compliquée, avec une fièvre supérieure à 39 °C en plateau, une asthénie, un syndrome inflammatoire biologique marqué. Un iléus réflexe est fréquemment associé. L’examen physique objective une nette défense et parfois déjà une masse palpable en fosse iliaque droite.
Ce tableau clinique doit faire réaliser en urgence une tomodensitométrie abdomino-pelvienne, qui confirme le diagnostic en mettant en évidence une collection liquidienne organisée, avec une coque périphérique prenant le contraste, ainsi qu’une infiltration de la graisse péri-­appendiculaire et une inflammation réactionnelle des mésos et organes au contact de cet abcès. Un iléus réflexe, avec dilatation des anses grêles au contact de cet abcès, est classiquement visible.

Lorsque l’appendicite aiguë évolue, les anses grêles et l'épiploon viennent s’agglutiner autour du foyer appendiculaire, formant une infiltration inflammatoire diffuse de la région péri-appendiculaire : c’est le plastron appendiculaire (fig. 3). À l’examen clinique, on note une défense avec douleur en fosse iliaque droite et un syndrome infectieux marqué (fièvre supérieure à 39 °C, hyperleucocytose supérieure à 15 × 10⁹/L). Le plastron appendiculaire peut même se traduire par une inflammation localisée de la peau en fosse iliaque droite, réalisant un aspect typique « en peau d’orange », débutant classiquement au point de McBurney et s’étendant de façon centrifuge. La palpation met en évidence une masse, mal limitée, de la fosse iliaque droite, douloureuse à la pression et mate à la percussion.
Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste confirme le diagnostic de plastron appendiculaire, en visualisant une masse de la fosse iliaque droite, engainée par des anses grêles et réalisant une inflammation locale majeure (prise de contraste et épaississement du péritoine pariétal en regard du foyer inflammatoire).

L’évolution naturelle d’une appendicite aiguë nécrosée est la péritonite aiguë généralisée, qui peut survenir selon trois modalités :

• la péritonite en un temps survient d’emblée après rupture de l’appendice nécrosé dans la cavité péritonéale, inaugurale de l’appendicite aiguë ;
• la péritonite en deux temps est secondaire à la rupture d’un abcès appendiculaire non traité, ou imparfaitement traité ;
• la péritonite en trois temps survient par rupture d’un abcès appendiculaire, lui-même secondaire à un plastron appendiculaire s’étant collecté.

Dans toutes ces formes, les signes cliniques observés lors de la péritonite sont les mêmes, et seule l’histoire de la maladie change, passant ou non par les phases d’abcès et/ou de plastron. La douleur est intense ; elle débute comme un coup de poignard en fosse iliaque droite, puis s’étend à l’ensemble de la cavité abdominale, en augmentant d’intensité. Des signes systémiques d’infection sont à rechercher afin de conforter le diagnostic de péritonite généralisée et d’en apprécier la sévérité : fièvre supérieure à 38,5 °C, sueurs, frissons, tachycardie (> 90 batt/min), hypotension (pression artérielle < 90/60 mmHg), marbrures, polypnée. Un arrêt des matières et des gaz est fréquemment observé, témoignant d’un iléus réflexe.
L’examen physique met en évidence des signes d’irritation péritonéale : contracture, défense généralisée, douleur intense au toucher rectal lors de la palpation du cul-de-sac de Douglas, et douleur provoquée à la mobilisation du patient.
Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose marquée.
Il est à noter qu’il n’existe pas de pneumopéritoine à l’imagerie en cas de péritonite appendiculaire.

L’appendicite aiguë reste une urgence chirurgicale. Plusieurs études récentes montrent que le traitement médical est faisable en cas d’appendicite aiguë non compliquée, avec un risque de 11 % de complications (péritonite, abcès) ou de récidive dans les 48 heures ; le risque de récidive durant le premier mois est de 26 % (36 % dans l’année), raison pour laquelle ce traitement médical n’est pas recommandé en France.
La prise en charge est d’abord symptomatique, aux urgences, dans l’attente de la chirurgie. Le patient est laissé à jeun. Il est perfusé pour hydratation, correction d’éventuels troubles hydroélectrolytiques et mise en place d’antalgiques intraveineux (généralement de palier 1 [paracétamol 1 g × 4/j IV] ou de palier 2 [tramadol 50 mg × 4/j IV], rarement de palier 3 [morphine en sous-cutané]) et d’antispasmodiques (phloroglucinol 2 ampoules × 3/j IV) adaptés à l’intensité des douleurs.
L’antibiothérapie est débutée au plus tard au bloc opératoire, après des prélèvements bactériologiques s’il existe une collection.
Une consultation d’anesthésie est demandée en urgence.
Le traitement chirurgical, réalisé le plus tôt possible, consiste en une appendicectomie, effectuée soit par laparotomie (incision de McBurney) soit par cœlioscopie (fig. 4). Le choix entre ces deux voies d’abord est laissé à l’appréciation du chirurgien en fonction de la localisation de l’appendice (latéro-cæcal, rétro-cæcal, pelvien...), de l’aspect de l’appendicite sur les examens d’imagerie réalisés, de la morphologie et du sexe du patient, et de sa propre expérience.
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, les temps opératoires restent identiques :

• incision et exploration de la cavité péritonéale afin de confirmer le diagnostic ;
• appendicectomie ;
• s’il existe un liquide intrapéritonéal, prélèvements à visée bactériologique et cytologique, puis toilette péritonéale ;
• fermeture et drainage si nécessaire ;
• envoi de la pièce d’appendicectomie en anatomopathologie (pour confirmer le diagnostic, éliminer une tumeur de l’appendice [adénocarcinome, carcinoïde ou mucocèle appendiculaire] présente sur 1 % des pièces opératoires) (fig. 5).

La durée de l’antibiothérapie dépend de l’importance de l’état septique. Initialement probabiliste, elle est adaptée à l’antibiogramme dès que possible.

Le traitement de l’abcès appendiculaire dépend de sa taille :

• si elle est inférieure à 3 cm de grand axe ou si l’abcès est associé à des signes péritonéaux, le traitement est d’emblée chirurgical, avec appendicectomie et drainage dans le même temps opératoire ;
• si l’abcès est de grande taille (plus de 5 cm de diamètre), le drainage percutané sous contrôle radiologique ou chirurgical doit être envisagé en première intention. Une appendicectomie dans les deux à trois mois suivant le drainage (appendicectomie « à froid ») est réalisée, sauf à constater sa disparition au cours d’une fonte purulente de l’appendice sur le scanner de contrôle.

Une antibiothérapie périopératoire, initialement probabiliste puis adaptée aux germes retrouvés dans les prélèvements est mise en place, pour une durée de cinq jours.

Le plastron appendiculaire constitue une contre-indication relative à la chirurgie d’emblée en raison d’une inflammation locale très importante avec des anses grêles accolées mais sans abcès. Une appendicectomie dans ces conditions nécessiterait une viscérolyse, exposant au risque de plaies et fistules digestives.
Le traitement est donc avant tout médical, en milieu hospitalier. Le patient est ainsi admis en service de chirurgie pour surveillance médicale rapprochée, laissé à jeun (en raison de l’iléus réflexe), perfusé en périphérie pour réhydratation, correction des troubles hydroélectrolytiques, mise en place d’antalgiques ainsi que d’une anti­biothérapie par voie intraveineuse (initialement probabiliste, bactéricide, active sur les germes digestifs). Un relais par voie orale peut être envisagé après cinq jours de traitement, en fonction de l’amélioration des signes cliniques et du syndrome inflammatoire biologique.
La surveillance médicale s’attache à dépister des signes évocateurs d’un abcès appendiculaire (élévation de la température, augmentation des douleurs, ascension ou stabilisation du syndrome inflammatoire biologique, modification de l’imagerie), qui nécessite un drainage ou une intervention chirurgicale afin d’éviter une fistulisation ou une péritonite généralisée en trois temps.
En cas d’amélioration sous traitement médical (ce qui est le cas pour 75 à 97 % des patients avec plastron appendiculaire), une appendicectomie « à froid » peut être programmée dans les deux à quatre mois suivants.
En cas de persistance, voire d’accentuation, des symptômes sous traitement médical bien conduit (minorité de patients), une chirurgie par laparotomie est réalisée.

Le traitement de la péritonite aiguë généralisée d’origine appendiculaire débute par la mise en condition du patient, associée à la prise en charge de potentielles défaillances viscérales. Ainsi, il doit être hospitalisé en chirurgie digestive ou en réanimation en cas de défaillance d’organe, laissé à jeun, perfusé en périphérie pour initier un traitement antalgique et antibiotique (probabiliste, bactéricide, actif sur les germes digestifs).
Dès que le patient est mis en condition et la consultation d’anesthésie réalisée, une prise en charge chirurgicale est nécessaire. Elle peut être réalisée par laparotomie ou par cœlioscopie, et reprend les mêmes temps opératoires qu’une appendicectomie pour appendicite aiguë non compliquée. Le lavage de la cavité abdominale est toutefois plus abondant, avec un drainage du pelvis et parfois de la fosse iliaque droite, plus fréquemment que pour une appendicite aiguë non compliquée.
L’antibiothérapie secondairement adaptée aux germes retrouvés dans les prélèvements per­opératoires est poursuivie pendant au moins cinq jours.

Les complications postopératoires précoces possibles sont l’abcès de paroi (traité par désunion de la cicatrice et évacuation de la collection et soins locaux), l’abcès intra-abdominal (antibiothérapie systémique ± drainage radiologique percutané), le lâchage du moignon appendiculaire responsable d’un abcès de la fosse iliaque droite ou d’une péritonite postopératoire (voir traitement de l’abcès et de la péritonite), l’éviscération.

Les complications tardives sont communes à toute chirurgie abdomino-pelvienne : occlusion aiguë du grêle sur bride, éventration, stérilité tubaire par adhérence. La gravité et l’urgence thérapeutique de l’occlusion aiguë sur bride sont supérieures à celle de l’appendicite aiguë, et font contre-indiquer formellement l’appendicectomie prophylactique.