Appendicites aiguës : quand envisager un traitement non opératoire ?

Malgré le manque d’études prospectives à large effectif, le traitement non opératoire des appendicites aiguës non compliquées est reconnu, aux États-Unis, comme une alternative à l’appendicectomie en cas de forme non compliquée, sans stercolithe et après accord de la famille.

Afin d’évaluer l’évolution de cette pratique dans le temps, son efficacité et ses complications, des chercheurs américains ont réalisé une large étude prospective se fondant sur les données issues du logiciel de santé pédiatrique nord-américain.

L’étude a inclus les enfants de moins de 19 ans qui ont consulté entre janvier 2011 et mars 2020 pour une appendicite aiguë, traités soit chirurgicalement soit par antibiotiques. Ont été exclus les enfants avec des maladies chroniques ou ayant déjà consulté pour une suspicion d’appendicite dans les 12 mois précédents.

Au total 117 705 enfants d’âge moyen 11,4 ans (8,8-14,2) – dont 38,8 % de filles – ont consulté pour une appendicite aiguë ; 73 544 (62,5 %) avaient une forme non perforée. Parmi eux, 10 394 (14,1 %) ont reçu un traitement conservateur et 63 150 (85,9 %) ont été opérés d’emblée.

Dans les deux groupes (traitement conservateur versus chirurgie), il n’y avait pas de différence en termes d’âge, de sexe, d’ethnie et de prise en charge dans un secteur privé ou public.

Un échec précoce était défini par une appendicectomie dans les 14 jours du traitement antibiotique (durée habituelle) ; l’échec était considéré comme tardif si la chirurgie était réalisée après ce délai.

Au cours de la période d’étude – de 2011 à 2020 – cette pratique a augmenté drastiquement, le taux des traitements conservateurs passant de 2,7 % à 32,9 %.

Quant à son efficacité : 2 084 (20,1 %) patients ont eu un échec dans un délai médian de 2 jours (1-5), 1 909 (18,4 %) ont eu un échec précoce (avant 14 jours) et 1,7 % un échec tardif (après 14 jours). Le taux cumulatif d’échecs était de 18,6 % (IC 95 % : 17,9-19,4) à 1 an et de 23,3 % (IC 95 % : 18,4-20) à 5 ans. Dans 45,7 % des cas, une perforation appendiculaire était en cause.

Le taux de succès à 5 ans était donc estimé à 77 %.

Les enfants non opérés, par rapport à ceux ayant subi une appendicectomie, revenaient plus souvent aux urgences (8 versus 5,1 %), étaient plus réhospitalisés (4,2 versus 1,4 %) et subissaient plus de scanners abdominaux (3,8 versus 1,7 %). En cas d’échec du traitement conservateur, les enfants avaient un peu plus de complications dans les 12 mois suivant leur appendicectomie secondaire en comparaison à ceux ayant été opérés d’emblée (1,9 versus 1,2 %).

En conclusion, les résultats de cette étude sont rassurants : le taux de succès du traitement non opératoire à 5 ans est de 77 % et les échecs surviennent essentiellement dans les 14 premiers jours après le début de l’antibiothérapie. Toutefois, le risque de perforation et de complications postopératoires est légèrement augmenté par rapport aux enfants opérés d’emblée. Des études prospectives sont donc nécessaires pour définir précisément les patients éligibles à ce type de traitement.