L’artérite de Takayasu, artérite non nécrosante, est une vascularite inflammatoire chronique qui affecte les vaisseaux de gros calibre, l’aorte et ses branches principales. L’inflammation de la paroi artérielle conduit à son épaississement, sa fibrose et à une sténose. Les lésions artérielles peuvent se manifester par une claudication de membre, un accident cérébral ischémique transitoire ou constitué, une hypertension artérielle rénovasculaire. Ces symptômes étant peu spécifiques l’imagerie a pris une place importante dans le diagnostic de la maladie.
L’échographie (échodoppler) repère un épaississement circonférentiel et homogène, sur un segment long et continu de l’artère explorée. La concordance entre artériographie et échographie sur l’évaluation des sténoses, occlusions, et dilatations carotidiennes est de 86 %. La tomodensitométrie avec produit de contraste (angioTDM) visualise l’épaississement pariétal caractéristique de l’artérite de Takayasu ; son avantage par rapport à l’échographie est l’excellente résolution spatiale de l’ensemble de l’arbre artériel. Les performances de l’angiographie par résonance magnétique (angioIRM) 1,5 teslas sont meilleures que l’IRM en comparaison de l’artériographie.
Pour le suivi, l’activité inflammatoire de l’artérite est plus difficile à évaluer par échodoppler que par l’imagerie en coupe (angioTDM, angioIRM). L’imagerie fonctionnelle par topographie par émission de positons (TEP) couplée à la tomodensitométrie (TEP/TDM) avec fluorodéoxyglucose marqué au fluor 18 est utilisée depuis peu : une de ses limites est la variabilité d’interprétation du caractère hyperfixiant des lésions artérielles, qui témoignerait d’une activité inflammatoire. Il existe des discordances entre activité clinique et TEP/TDM.
La morbidité à long terme est corrélée à l’ischémie des membres et des viscères. Une sténose des artères rénales fait proposer une angioplastie : les résultats initiaux sont bons dans 80 % des cas, mais une resténose est la complication la plus fréquente. L’atteinte coronarienne est également un site habituel d’angioplasties : un taux de resténose de 48 % a été rapporté malgré l’utilisation de stents médicamenteux. La chirurgie est parfois nécessaire mais il faut toujours éviter de traiter les lésions artérielles en période inflammatoire. L’angioplastie en cas de sténose symptomatique des troncs supra-aortiques, voire de sténose de l’aorte, peut s’envisager comme une alternative à la chirurgie lorsqu’elle est techniquement envisageable.
La place de l’imagerie dans le diagnostic de l’artérite de Takayasu est donc fondamentale car les signes cliniques et biologiques sont non spécifiques et peu sensibles, alors que les données en imagerie (épaississement artériel, atteinte de l’aorte et ses branches) sont assez caractéristiques. La difficulté dans cette pathologie est l’absence de certitude pour la classer comme active ou inactive. La clinique et la biologie peuvent être prises en défaut. La décision d’effectuer une intervention de revascularisation doit être mesurée sur l’impact pronostique de la lésion à traiter.
Tristan Mirault, centre de référence des maladies vasculaires rares, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
8 octobre 2019