Elle peut devenir invalidante du fait des douleurs et de la gêne fonctionnelle, mais aussi pour des raisons esthétiques.
Deuxième localisation de l’arthrose, elle touche surtout les interphalangiennes distales (IPD), puis les trapézométacarpiennes (TMC), les interphalangiennes proximales (IPP) et, enfin, les métacarpophalangiennes (MP). Elle est plus fréquente chez la femme, notamment en périménopause (67 % après 55 ans vs 55 % chez les hommes). Elle est prédictive d’autres localisations, en particulier coxarthrose (odd ratio [OR] : 3) et gonarthrose (OR : 1,6).1 Sa prévalence radiologique est estimée à 10 % dans la tranche d’âge 40-49 ans. Après 70 ans, elle serait de 90 % chez la femme et 80 % chez l’homme.2 Ses conséquences socio-économiques sont importantes – coûts directs (consultations, traitements) et indirects (arrêts de travail, invalidité…). Enfin, elle impacte la qualité de vie.3
Étiopathogénie
Le rôle des hormones sexuelles est avancé du fait de l’incidence accrue chez les femmes ménopausées.4
Génétique. Le risque relatif est doublé chez la sœur d’une femme souffrant d’une arthrose et multiplié par 6 chez une jumelle homozygote.
Autres facteurs. Un surpoids défini par un IMC > 27,4 semble associé à l’arthrose des IPP avec un OR à 1,4 (IC à 95 % : 1,2-1,7) après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme.5 Pour les IPP, lien connu avec certaines activités manuelles ou professionnelles (coiffeur, dentiste, tennis…). En revanche, pas de lien pour les IPD. La main d’un patient paralysé ne développe pas d’arthrose clinique ni radiologique. La maladie est plus importante au membre dominant.
La physiopathologie ne diffère pas de celle de l’arthrose commune : détérioration du cartilage, changements morphologiques de l’os sous-chondral et parfois inflammation synoviale. Deux grandes formes sont décrites : érosive et non érosive.
Génétique. Le risque relatif est doublé chez la sœur d’une femme souffrant d’une arthrose et multiplié par 6 chez une jumelle homozygote.
Autres facteurs. Un surpoids défini par un IMC > 27,4 semble associé à l’arthrose des IPP avec un OR à 1,4 (IC à 95 % : 1,2-1,7) après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme.5 Pour les IPP, lien connu avec certaines activités manuelles ou professionnelles (coiffeur, dentiste, tennis…). En revanche, pas de lien pour les IPD. La main d’un patient paralysé ne développe pas d’arthrose clinique ni radiologique. La maladie est plus importante au membre dominant.
La physiopathologie ne diffère pas de celle de l’arthrose commune : détérioration du cartilage, changements morphologiques de l’os sous-chondral et parfois inflammation synoviale. Deux grandes formes sont décrites : érosive et non érosive.
Atteinte des MP, IPP, IPD
Plusieurs symptômes peuvent être associés :
– douleurs souvent modérées de la face dorsale des articulations, d’horaire mécanique, à l’utilisation des doigts. Évoluant soit de façon chronique, soit par poussées d’allure inflammatoire accompagnées d’un dérouillage matinal de quelques minutes, elles sont entrecoupées de phases de rémission, même si la destruction articulaire radiologique est importante, donc sans parallélisme radio-clinique ;
– dysesthésies, engourdissement des extrémités digitales ;
– gonflement articulaire (synoviale et ostéophytes) ;
– déformation latérale et dorsale par des nodules pouvant toucher plusieurs doigts : Heberden sur l’IPD et Bouchard sur l’IPP ;
– désaxation latérale de l’articulation ;
– mobilité réduite par destruction du cartilage, à l’origine d’un enraidissement ;
– pseudokyste dit mucoïde, essentiellement en regard de l’IPD.
– douleurs souvent modérées de la face dorsale des articulations, d’horaire mécanique, à l’utilisation des doigts. Évoluant soit de façon chronique, soit par poussées d’allure inflammatoire accompagnées d’un dérouillage matinal de quelques minutes, elles sont entrecoupées de phases de rémission, même si la destruction articulaire radiologique est importante, donc sans parallélisme radio-clinique ;
– dysesthésies, engourdissement des extrémités digitales ;
– gonflement articulaire (synoviale et ostéophytes) ;
– déformation latérale et dorsale par des nodules pouvant toucher plusieurs doigts : Heberden sur l’IPD et Bouchard sur l’IPP ;
– désaxation latérale de l’articulation ;
– mobilité réduite par destruction du cartilage, à l’origine d’un enraidissement ;
– pseudokyste dit mucoïde, essentiellement en regard de l’IPD.
Clinique de la rhizarthrose
Les douleurs de la racine du pouce sont d’horaire mécanique, évoluant habituellement par poussées avec recrudescence nocturne, entrecoupées de phases de rémission. Volontiers spontanées, localisées au fond de la tabatière anatomique, elles sont exacerbées par la pression, décrites comme des lancements, des décharges, voire des brûlures évoquant une participation neuropathique. L’hyperextension de la TMC déclenche une douleur, parfois des craquements. L’évolution est imprévisible : pas de parallélisme radio-clinique, possible diminution de la force de préhension, puis déformation caractéristique de la colonne du pouce (fig. 4 ) avec une subluxation postérolatérale de la racine du premier métacarpien. Paradoxalement, des formes radiologiques peu évoluées sont parfois mal tolérées. Seules 10 % des rhizarthroses restent douloureuses après 10 ans d’évolution. L’évolution peut se faire vers la fermeture progressive de la première commissure de la main, pouvant, à terme, aboutir au pouce en « Z » avec hyperextension de la MP.
Éliminer les diagnostics différentiels
La radio de la main confirme l’arthrose, évalue le degré de destruction articulaire (pincement de l’interligne), l’existence d’ostéophytes, d’érosions, de géodes et/ou de condensations sous-chondrales (fig. 5 et 6 ). Intérêt de l’incidence de Kapandji dans la rhizarthrose (fig. 7 ).
Certaines affections sont à écarter. La polyarthrite rhumatoïde touche de façon assez symétrique poignets, MP (2e et 3e généralement), IPP avec, le plus souvent respect des IPD, et ce chez des femmes du même âge. Les douleurs sont inflammatoires. Déminéralisation épiphysaire en bande, érosions péri- articulaires, pincement articulaire sont évocateurs.
Le rhumatisme psoriasique (RP) est parfois difficile à identifier, d’autant que les lésions cutanées peuvent ne pas être visibles. L’atteinte de 3 articulations d’un même rayon est très hautement spécifique. Le rhumatisme à apatite est évoqué devant des calcifications tendineuses, aux doigts en particulier ; le syndrome régional douloureux complexe (ex-algodystrophie) se manifeste par des gonflements (fig. 8 ) ; la goutte évoluée (fig. 9 et 10 ) est assez typique. Enfin, arthropathie des 2e et 3e MP, arthrose scaphotrapézienne, calcification du ligament triangulaire… peuvent être liées à une CCA, lors d’une hémochromatose, par exemple.
En cas de doute, un scanner permet d’éliminer une fracture.
Seule l’échographie est susceptible d’aider au diagnostic. Entre des mains expertes, elle permet parfois la distinction entre arthrose simple et érosive (en faveur de cette dernière : hypervascularisation au doppler et synovite).
Pas d’IRM sauf cas rares : doute entre PR et arthrose érosive.
La biologie a peu d’intérêt : VS normale, parfois CRP modérément élevée. La recherche de microcristaux dans le liquide articulaire est négative.
Certaines affections sont à écarter. La polyarthrite rhumatoïde touche de façon assez symétrique poignets, MP (2e et 3e généralement), IPP avec, le plus souvent respect des IPD, et ce chez des femmes du même âge. Les douleurs sont inflammatoires. Déminéralisation épiphysaire en bande, érosions péri- articulaires, pincement articulaire sont évocateurs.
Le rhumatisme psoriasique (RP) est parfois difficile à identifier, d’autant que les lésions cutanées peuvent ne pas être visibles. L’atteinte de 3 articulations d’un même rayon est très hautement spécifique. Le rhumatisme à apatite est évoqué devant des calcifications tendineuses, aux doigts en particulier ; le syndrome régional douloureux complexe (ex-algodystrophie) se manifeste par des gonflements (
En cas de doute, un scanner permet d’éliminer une fracture.
Seule l’échographie est susceptible d’aider au diagnostic. Entre des mains expertes, elle permet parfois la distinction entre arthrose simple et érosive (en faveur de cette dernière : hypervascularisation au doppler et synovite).
Pas d’IRM sauf cas rares : doute entre PR et arthrose érosive.
La biologie a peu d’intérêt : VS normale, parfois CRP modérément élevée. La recherche de microcristaux dans le liquide articulaire est négative.
Prise en charge
Elle se résume à celle des complications. L’EULAR en 2007 recommande des traitements médicamenteux et non médicamenteux.7 On ne traite pas au stade des déformations, en l’absence de douleur. Leur stabilisation et le maintien de la fonction sont fondamentaux.
Rassurer le patient en lui expliquant que la douleur, même en cas d’arthrose déformante, est souvent transitoire. Ne pas négliger la dimension psychologique liée au caractère inesthétique des déformations.8 Cependant, il est rare d’avoir recours à la chirurgie.
Rassurer le patient en lui expliquant que la douleur, même en cas d’arthrose déformante, est souvent transitoire. Ne pas négliger la dimension psychologique liée au caractère inesthétique des déformations.8 Cependant, il est rare d’avoir recours à la chirurgie.
Traitement médical
Il est indiqué en cas d’attaque douloureuse, mais également en dehors, afin de limiter nombre et intensité des poussées (traitement de fond).
Pour soulager les symptômes, le paracétamol est l’antalgique de 1re intention. Il est prescrit à raison de 1 g toutes les 6 heures, et non « à la demande ».
En cas d’inefficacité, choix entre AINS – dont l’usage est à limiter – et antalgiques de palier II. Exceptionnellement, les paliers III sont utilisés.
Ne pas négliger les traitements locaux :
– topiques à base d’AINS (gels plutôt que pommades car effet rémanent) ou de capsaïcine ;
– orthèses de repos (antalgie et prévention des déformations), de fonction (protection et amélioration), de correction (lutte contre une déformation) et de rééducation (en postopératoire, lors des séances de rééducation ;fig. 11 et 12 ) ;
– infiltrations de corticostéroïdes réservées aux poussées douloureuses résistant aux traitements habituels (fig. 13 ) ;
– injections d’acide hyaluronique intéressantes, avec efficacité prolongée, de 3 à 6 mois, en particulier dans la rhizarthrose ;9
– physiothérapie et soins thermaux (ondes électromagnétiques courtes, ultrasons, parafangothérapie, crénothérapie, manuluve…) utilisés comme thérapeutiques adjuvantes, sans véritable preuve d’efficacité, mais très appréciés des patients ;
– rééducation basée sur l’ergothérapie afin d’éviter les déformations.
En traitement de fond, les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, chondroïtine, glucosamine, diacéréïne, insaponifiables d’avocats (médicaments non remboursés) ont permis, lors de poussées dans diverses études, de réduire la consommation d’AINS aux effets secondaires plus importants.
Dans les formes érosives, méthotrexate ou antipaludéens de synthèse sont indiqués.
Pour soulager les symptômes, le paracétamol est l’antalgique de 1re intention. Il est prescrit à raison de 1 g toutes les 6 heures, et non « à la demande ».
En cas d’inefficacité, choix entre AINS – dont l’usage est à limiter – et antalgiques de palier II. Exceptionnellement, les paliers III sont utilisés.
Ne pas négliger les traitements locaux :
– topiques à base d’AINS (gels plutôt que pommades car effet rémanent) ou de capsaïcine ;
– orthèses de repos (antalgie et prévention des déformations), de fonction (protection et amélioration), de correction (lutte contre une déformation) et de rééducation (en postopératoire, lors des séances de rééducation ;
– infiltrations de corticostéroïdes réservées aux poussées douloureuses résistant aux traitements habituels (
– injections d’acide hyaluronique intéressantes, avec efficacité prolongée, de 3 à 6 mois, en particulier dans la rhizarthrose ;9
– physiothérapie et soins thermaux (ondes électromagnétiques courtes, ultrasons, parafangothérapie, crénothérapie, manuluve…) utilisés comme thérapeutiques adjuvantes, sans véritable preuve d’efficacité, mais très appréciés des patients ;
– rééducation basée sur l’ergothérapie afin d’éviter les déformations.
En traitement de fond, les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, chondroïtine, glucosamine, diacéréïne, insaponifiables d’avocats (médicaments non remboursés) ont permis, lors de poussées dans diverses études, de réduire la consommation d’AINS aux effets secondaires plus importants.
Dans les formes érosives, méthotrexate ou antipaludéens de synthèse sont indiqués.
Traitement chirurgical
Il est indiqué en cas d’échec du traitement médical et de douleurs intenses motivant la dénervation articulaire ; déformations inesthétiques, même indolores chez un patient n’acceptant plus ce handicap physique ; articulation enraidie.
Aux IPP et IPD, on peut enlever un kyste mucoïde gênant. L’arthrodèse interphalangienne est réservée aux formes douloureuses et raides. Les arthroplasties sont actuellement abandonnées du fait de réactions locales, parfois pires qu’avant l’intervention.
Dans la rhizarthrose rebelle, l’intervention dépend du bilan clinique, de l’âge du patient, de ses souhaits, de la forme et de la taille du trapèze, des pathologies associées et… des habitudes du chirurgien.
Gestes possibles : arthrodèse trapézométacarpienne, techniquement difficile, nécessitant une immobilisation de plus de 2 mois, avec des complications à type de pseudarthrose (20 à 50 % des cas) et de SDRC (syndrome douloureux régional complexe) de type II ; trapézectomie (fig. 14 ) associée à une stabilisation ligamentaire, utilisant un transplant tendineux, intéressante : indolence, bonne mobilité, force moyenne évaluée entre 120 et 150 % de la force préopératoire. Enfin, les prothèses de type « mini-PTH » sont un réel progrès (fig. 15 ).
Aux IPP et IPD, on peut enlever un kyste mucoïde gênant. L’arthrodèse interphalangienne est réservée aux formes douloureuses et raides. Les arthroplasties sont actuellement abandonnées du fait de réactions locales, parfois pires qu’avant l’intervention.
Dans la rhizarthrose rebelle, l’intervention dépend du bilan clinique, de l’âge du patient, de ses souhaits, de la forme et de la taille du trapèze, des pathologies associées et… des habitudes du chirurgien.
Gestes possibles : arthrodèse trapézométacarpienne, techniquement difficile, nécessitant une immobilisation de plus de 2 mois, avec des complications à type de pseudarthrose (20 à 50 % des cas) et de SDRC (syndrome douloureux régional complexe) de type II ; trapézectomie (
Encadre
Spécificités en fonction des sites
La rhizarthrose touche plus souvent la femme (sex-ratio 8/1) ; 25 % sont concernées après la ménopause, mais une seule sur cinq en souffrira. Parmi celles qui en pâtissent, 80 % sont améliorées par le traitement médical. La rhizarthrose est le plus souvent symétrique, accentuée sur la main dominante. Étiologie principale : le surmenage fonctionnel de l’articulation, secondaire aux mouvements d’opposition du pouce comme lors des gestes professionnels répétitifs.
La stabilité de la TMC, articulation en double selle inversée (fig. 1), est assurée par la congruence articulaire, l’association capsulo-ligamentaire et, enfin, tendons et muscles. L’arthrose y est particulièrement handicapante du fait de la gêne engendrée par l’impossibilité de mettre le pouce en opposition avec les autres doigts (pince paucidigitale).
L’arthrose des MP doit faire rechercher un traumatisme ancien. Certains sports sont à risque : équitation, sports de combat, de ballon, ski. En l’absence de cette cause, on s’oriente plutôt vers une chondrocalcinose (CCA), surtout pour les 2e et 3e rayons.
L’arthrose des IPP, post-traumatique chez le sujet jeune, est souvent primitive chez la personne plus âgée. Elle s’accompagne dans 30 % des cas de nodosités de Bouchard (fig. 2). Elle n’atteint que quelques articulations, parfois même une seule. Après quelques années d’évolution, une limitation de la flexion est à l’origine d’une gêne fonctionnelle plus ou moins handicapante.
L’arthrose des IPD, la plus fréquente, s’installe insidieusement avec des poussées inflammatoires, vers la périménopause. Elle concerne plus volontiers les 2e, 3e et 4e rayons, parfois de façon symétrique. Elle peut être très gênante du fait d’une l’instabilité et d’un kyste mucoïde dorsal (fig. 3), comprimant la matrice unguéale et déformant l’ongle.
Le kyste précède ou accompagne l’évolution des nodosités d’Heberden (fig. 3), inesthétiques, avec un risque de fistulisation, donc d’infection.
Encadre
Cas particulier : l’arthrose érosive
Apanage de la femme, elle débute volontiers vers la péri-ménopause aux IPD, pour atteindre successivement IPP et TMC. Caractérisée par des douleurs intenses, d’horaire inflammatoire (réveils nocturnes), elle évolue par poussées de plusieurs semaines. Qualité de vie, force de préhension, mobilité y sont plus altérées que dans l’arthrose classique. Selon des études récentes, son vécu est proche de celui de la polyarthrite rhumatoïde.6
Lorsque les déformations sont fixées, les symptômes rejoignent ceux de l’arthrose digitale simple. L’évolution vers l’ankylose des IPP et IPD est possible.
références
1. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M, et al. Does hand osteo-arthritis predict future hip or knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 2005; 52:3520-7.
2. Hart D, Spector T, Egger P, Coggan D, Cooper C. Defining osteoarthritis of the hand for epidemiological studies: the Chingford Study. Ann Rheum Dis 1994;53:220-3.
3. Michon M, Maheu E, Berenbaum F. Assessing health-related quality of life in hand osteoarthritis: a literature review. Ann Rheum Dis 2011;70:921-8.
4. Baron D. L’arthrose : de la clinique au traitement. Paris: Med’Com; 2011: 278 p.
5. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW, Hazes JM, Pols HA. Do metabolic factors add to the effect of overweight on hand osteoarthritis? The Rotterdam Study. Ann Rheum Dis 2007;66:916-20.
6. Slatkowsky-Christensen B, Mowinckel P, Loge JH, Kvien T. Health-related quality of life in women with symptomatic hand osteoarthritis: a comparison with rheumatoid arthritis patients, healthy controls and normative data. Arthritis Rheum 2007;57:1404-9.
7. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2007;66:377-88.
8. Hodkinson B, Maheu E, Michon M, Carrat F, Berenbaum F. Assessment and determinants of aesthetic discomfort in hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2012;71:45-9.
9. Papalia R, Diaz LA, Torre G, et al. Intrarticular injections of hyaluronic acid for trapezio-metacarpal osteoarthritis: a systematic review. J Biol Regul Homeost Agents 2017;31(4 Suppl 2):45-53.
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