Aspects pédiatriques des infections bronchopulmonaires

La bronchiolite aiguë du nourrisson est une infection virale des voies aériennes.

L’incidence annuelle de la bronchiolite aiguë du nourrisson est de 30 %, avec un pic épidémique hivernal. Elle est responsable de 30 000 hospitalisations par an.
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est impliqué dans plus de 60 % des cas. La transmission est interhumaine par contact avec les sécrétions respiratoires contaminées.

Le diagnostic est clinique. Le tableau débute par une rhinopharyngite. Il apparaît ensuite des signes d’infection respiratoire basse. La fièvre est inconstante et peu élevée. L’auscultation objective des sibilants. La présence de crépitants ou sous-crépitants traduit une atteinte alvéolaire (broncho-alvéolite). L’examen doit rechercher des signes de gravité (tableau 1).
Les signes en faveur d’un diagnostic alternatif (pathologie cardiaque ou respiratoire chronique) doivent être recherchés : retard staturo-pondéral, manifestations respiratoires préalables, souffle cardiaque et signes d’insuffisance cardiaque. La radiographie de thorax, non systématique, doit être réalisée en cas de signes de gravité, de suspicion de diagnostic différentiel ou de persistance des symptômes.

La prise en charge ambulatoire doit être encadrée par des consignes de surveillance données à la famille (consignes écrites sur l’ordonnance). Le médecin doit s’assurer de la bonne compréhension de ces consignes. L’hospitalisation est réservée aux enfants présentant des signes de gravité.
Le traitement symptomatique repose sur la désobstruction rhino­pharyngée, le maintien d’une hydratation correcte et la prescription d’antipyrétique en cas de fièvre élevée ou mal tolérée. La kinésithérapie respiratoire, non systématique, peut être prescrite chez les enfants les plus encombrés. L’utilisation de nébulisation de bronchodilatateur ou de sérum hypertonique n’est pas recom­mandée. Les corticoïdes (oraux ou inhalés) et les mucolytiques ne doivent pas être prescrits.
L’évolution est habituellement favorable. Le pronostic à long terme est lié à la fréquence des récidives. La répétition des épisodes (au moins 3 avant 36 mois) définit l’asthme du nourrisson.
La prévention repose sur l’éviction des facteurs favorisants (tabagisme passif), l’apprentissage des règles d’hygiène simples (lavage des mains) et des mesures d’hygiène spécifiques en milieu hospitalier (plan bronchiolite). Il n’existe pas de vaccin à l’heure actuelle. L’immunisation passive par palivizumab (anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le virus respiratoire syncytial ) est réservée aux prématurés (≤ 32 SA) ayant une dysplasie bronchopulmonaire au moins légère et aux enfants atteints d’une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative.

La pneumonie aiguë communautaire représente une cause majeure de décès chez l’enfant âgé de moins 5 ans.
Les causes virales sont plus fréquentes que chez l’adulte. Cependant, le pneumocoque reste fréquent et doit être envisagé quel que soit l’âge. M. pneumoniae est principalement retrouvé après 3 ans.
Les signes extrathoraciques peuvent être au premier plan (douleur abdominale, syndrome pseudoméningé). La tachypnée est un signe d’appel à systématiquement rechercher.
Des critères de gravité spécifiques sont définis (tableau 2).
La prise en charge ambulatoire doit être encadrée. Une réévaluation médicale 48 à 72 heures après le début du traitement doit être systématique. L’hospitalisation est requise en cas de critères de gravité.
L’antibiothérapie des formes non graves repose sur l’amoxicilline. Chez l’enfant de plus de 3 ans, un traitement par macrolide peut se discuter en présence de signes évocateurs de pneumonie à M. pneumoniae.

La coqueluche est une toxi-infection liée à une infection à Bordetella pertussis.

B. pertussis a un réservoir humain strict. La transmission est aérienne au cours de la toux. 50 % des cas concernent l’enfant de moins de 1 an. Une toux persistante depuis plus de 2 semaines doit faire évoquer le diagnostic chez l’adulte.

L’évolution clinique typique est caractérisée par trois périodes : période catarrhale (signes non spécifiques d’infection des voies aériennes), période paroxystique des quintes (apyrexie et quintes de toux paroxystiques) et période de déclin et de convalescence. L’évolution est plus souvent atypique chez l’adolescent et l’adulte (bronchite traînante, toux spasmodique).
L’existence d’un contage est en faveur du diagnostic. L’isolement du germe dans les sécrétions nasopharyngées (culture sur milieu spécifique ou PCR) permet le diagnostic de certitude. La sérologie n’est plus recommandée.

La prise en charge comprend la recherche de critères d’hospitalisation (systématique chez le nourrisson de moins de 3 mois), l’isolement des patients et l’antibiothérapie (peu d’impact sur l’évolution des symptômes mais réduction de la durée d’isolement de 3 semaines à 5 jours).
La prévention repose sur la vaccination (v. item 143) et l’antibio­prophylaxie des sujets contacts.•