Asthme, allergies et collectivité : le projet d’accueil individualisé

Le projet d’accueil individualisé (PAI) a un double objectif : la sécurité de l’enfant porteur d’une pathologie chronique et sa bonne intégration. Il s’agit d’un document écrit qui précise les adaptations à apporter à la vie de l’enfant ou de l’adolescent en collectivité (crèche, école, collège, lycée, centre de loisirs, classes transplantées, sorties scolaires…).^1,2 L’asthme et les allergies alimentaires IgE-médiées et non IgE-médiées sont concernés ; ces pathologies représentent 63 % des PAI demandés (43 % pour l’asthme).³
Ce document est requis lorsqu’un régime d’éviction, une trousse d’urgence, une adaptation spécifique est nécessaire : un tiers des enfants asthmatiques ont une limitation de l’activité sportive ;⁴ l’absentéisme scolaire de ces enfants justifie à lui seul d’établir un PAI de manière à anticiper les situations à risque et mettre en place des mesures pour le limiter ; l’établissement d’un PAI a alors pour objectif d’assurer un meilleur contrôle de l’asthme en informant l’école et en dialoguant avec l’équipe enseignante.
La mise en place du PAI est nécessaire chez tous les enfants pour lesquels le diag­nostic d’asthme et/ou d’allergie alimentaire a été posé.
Le PAI peut concerner le temps scolaire, mais aussi le temps périscolaire (heures avant et après la classe durant lesquelles un encadrement est proposé aux enfants scolarisés) ; il se nomme ainsi parfois PAIP (projet d’accueil individualisé périscolaire).

Le PAI est élaboré à la demande du chef d’établissement avec l’accord des représentants légaux ou à la demande de ces derniers. Il est établi, avec les représentants légaux, par concertation entre le médecin prenant en charge l’enfant, d’une part (médecin traitant ou médecin spécialiste), et le médecin scolaire, le médecin de la Protection maternelle et infantile (PMI) ou le médecin et l’infirmier de la collectivité d’accueil, d’autre part.
Le document est signé par le médecin traitant ou spécialiste qui suit l’enfant, le médecin ou l’infirmier de l’établissement, les représentants légaux, le chef d’établissement et les intervenants auprès de l’enfant. Il est expliqué avec lisibilité aux personnes de la communauté éducative concernées (enseignants, personnel de direction, animateurs, agents de cantine…).
Il est transmis sous pli cacheté au médecin de l’institution ou de la structure collective en veillant, en cas de traitement, à la présence d’une ordonnance valide et conforme au protocole en cours.
Toute modification doit être signalée au médecin de l’institution ou de la structure collective, sauf si elle concerne les doses d’un même médicament liées à l’évolution du poids de l’enfant du fait de sa croissance.
Pour les élèves inscrits dans les établissements relevant du ministère chargé de l’Agriculture, à défaut de médecin dans la structure collective, le PAI peut être élaboré par le médecin qui suit l’enfant, puis transmis à l’infirmier et validé par le chef d’établissement.

Le PAI est formalisé dans un document qui comprend une partie administrative (identité de l’enfant, des représentants légaux, du médecin traitant, du médecin spécialiste…) ; une partie « Aménagements et adaptations », commune à toutes les situations et comprenant des éléments pédagogiques avec une description des aménagements à mettre en œuvre ; une partie spécifique pour chaque pathologie selon les besoins, comportant des éléments médicaux et constituant la fiche « Conduite à tenir en cas d’urgence » ; le cas échéant, un volet périscolaire, en lien avec les personnes concernées.
Le PAI précise les modalités d’administrations médicamenteuses d’urgence, les conditions de prise de repas, des interventions médicales, paramédicales ou de soutien, leur fréquence, leur durée, leur contenu et les aménagements nécessaires.
Un modèle de PAI est disponible sur le site éduscol du ministère de l’Éducation nationale et de la Jeunesse (https://eduscol.education.fr/document/7748/download).⁵

Le médecin de l’enfant doit fournir des documents indispensables permettant un accueil sécurisé de l’enfant :
- l’ordonnance (document nécessaire à l’administration des médicaments et valable un an au plus) précisant les besoins thérapeutiques de l’enfant et signée par le médecin qui le suit pour sa pathologie. Les traitements de fond de l’asthme, pris à domicile (habituellement le matin et le soir), restent sous la seule responsabilité des parents, et ne peuvent pas être inclus dans le PAI ;
- la fiche « Conduite à tenir en cas d’urgence » précisant l’identité des personnes et du médecin à joindre en cas d’urgence, et rappelant que le centre régulateur des urgences (Samu) doit être prévenu par le 15 ou le 112 ;
- la prescription d’un régime alimentaire éventuel, et les modalités de prise des repas en cantine scolaire : possibilité de menu courant avec éviction simple, menu avec panier-repas préparé par les parents, plateau sans allergène, contre-indication de certains aliments, etc. (fig. 1). Il est précisé si l’établissement doit pouvoir fournir des repas sans allergènes ou si c’est la famille qui en a la charge ;
- les demandes d’aménagements spécifiques qu’il apparaît nécessaire de proposer dans le cadre de la pathologie : ateliers pédagogiques avec manipulation d’allergènes, prise en compte d’un asthme d’effort lors des cours de sport, etc. (encadré) ; - une fiche de liaison médicale ou un compte rendu de suivi (facultatif).
Le PAI précise si l’enfant peut participer aux sorties avec ou sans nuitée. Il prévoit les aménagements nécessaires à respecter et leur modalité d’application pour que l’élève puisse participer aux sorties scolaires régulières, aux sorties scolaires occasionnelles sans nuitée ou avec nuitée(s).

Aux consignes et prescriptions médicales doivent s’ajouter des mesures d’organisation plus générales. Une attention particulière est ainsi portée à la prise en compte de l’ensemble du temps de présence de l’élève dans tous les espaces de l’école ou de l’établissement. En particulier, la responsabilité des activités périscolaires qui peuvent être proposées par la collectivité incombe aux exécutifs territoriaux (le maire pour les écoles maternelles et élémentaires, le président du conseil départemental pour les collèges, et le président du conseil régional pour les lycées). Il est préconisé de tenir compte de la présence d’enfants ou d’adolescents bénéficiant d’un PAI dans l’organisation des activités périscolaires ou extrascolaires. Les temps d’associations sportives comme l’Union sportive de l’enseignement du premier degré (Usep) ou l’Union nationale du sport scolaire (UNSS), ainsi que les temps d’accompagnement, d’absence et de soins sont inclus dans cette articulation.

Le PAI concerne une pathologie constatée pendant l’année scolaire ; sa durée de validité peut donc varier. Il peut être reconduit d’une année sur l’autre ou être revu et adapté en cas d’évolution de la pathologie ou en prévision d’un voyage ou d’une sortie scolaire.

Afin que les personnes qui auront potentiellement à appliquer le PAI de l’enfant soient informées de son contenu, il doit leur être présenté collectivement en présence des parents, des responsables de l’établissement d’accueil et du référent médical de la structure. En particulier les soins à administrer en cas d’urgence avant même l’arrivée des secours sont expliqués.

Dans la pathologie asthmatique, la trousse d’urgence doit contenir un document détaillant la conduite à tenir en cas d’urgence (fig. 2) et les médicaments suivants :
- un bronchodilatateur de secours pour traiter une éventuelle crise d’asthme, traitement que l’enfant doit toujours avoir à sa disposition ;
- un traitement préventif de l’asthme d’effort (un bêta-2-mimétique de courte durée d’action) qui est pris quinze minutes avant le début de la séance ;
- pour les patients asthmatiques les plus sévères, les corticoïdes oraux peuvent faire partie de la trousse d’urgence.

En cas d’allergies alimentaires, la trousse d’urgence doit contenir un document détaillant la conduite à tenir en cas d’urgence (fig. 3), les consignes sur le régime d’éviction nécessaire avec les différents allergènes en cause et, en cas d’allergie IgE-médiée, les médicaments suivants :⁶ antihistaminiques, stylo d’adrénaline ; bêta-2-mimétique et corticoïdes en cas de pathologie asthmatique associée.
Des vidéos de démonstration pour l’utilisation des stylos auto-injecteurs d’adrénaline – permettant de sensibiliser le personnel en charge de l’enfant – sont disponibles par QR code sur le modèle de PAI proposé par la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie (SP²A) [fig. 3]. Un modèle de PAI destiné aux enfants avec allergies non IgE-médiées est en cours de préparation par la SP²A et sera bientôt disponible.