Asthme de l’enfant de plus de 4 ans

Sa prévalence a considérablement augmenté ces dernières décennies, atteignant actuellement 10 à 16 % des enfants d’âge scolaire. Cette hausse est parallèle à celle des sensibilisations allergiques et de la dermatite atopique. Cependant, on observe récemment une stagnation à des valeurs élevées dans les pays industrialisés.
Les garçons sont plus à risque d’asthme précoce que les filles, mais la tendance s’inverse à l’adolescence, probablement à cause des hormones sexuelles féminines. L’étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) a montré une prévalence plus élevée chez les enfants de sexe masculin et des différences régionales (plus de cas à Bordeaux qu’à Strasbourg, Marseille, en Languedoc-Roussillon et dans l’ouest de la Marne). Plus généralement, la fréquence est accrue dans les zones à forte pollution. Par ailleurs, les enfants issus de famille de faible niveau socio-économique sont particulièrement à risque et ont plus souvent un asthme non contrôlé.
Bien que la prévalence semble se stabiliser, celle de l’asthme sévère ne diminue pas.

Un terrain génétique étant impliqué, les antécédents familiaux d’atopie (asthme, allergie, dermatite atopique) sont à rechercher attentivement, notamment un asthme chez la mère (facteur de risque le plus marqué). Bien entendu, l’existence d’une atopie chez l’enfant lui-même (dermatite atopique, rhinite allergique) le prédispose à cette affection.
Les facteurs environnementaux sont nombreux. Le tabagisme passif durant la grossesse ou la première année serait responsable d’une augmentation de la perméabilité de la muqueuse des voies aériennes de l’enfant (ce qui favoriserait le passage des allergènes et donc la sensibilisation), et d’une réduction du calibre bronchique en cas d’exposition fœtale. Chez les adolescents, le tabagisme actif est associé à l’asthme, mais également aux autres allergies.
L’exposition aux allergènes environnementaux a aussi un impact. L’isolation accrue des logements, en l’absence de ventilation appropriée, favorise la prolifération des acariens et des moisissures. La présence de cafards est également un facteur de risque (apparition et sévérité).
Le réchauffement climatique allonge la période de pollinisation et accroît la quantité de pollens dans l’air, avec un contenu allergénique majoré.
La pollution atmosphérique est un facteur de risque établi, à la fois direct (action irritante), et indirect, par son pouvoir de modification de l’allergénicité des pollens (ozone et particules diesel en particulier).
Certaines infections virales (rhinovirus, virus respiratoire syncytial – VRS) sont fortement associées au développement de l’asthme (d’autant plus qu’elles sont précoces et/ou sévères) et à l’apparition d’une sensibilisation aux pneumallergènes. Rappelons que les enfants prématurés recevant une immunisation par anticorps anti-VRS (palivizumab, Synagis) ont un risque nettement diminué de sifflements récurrents.
À l’inverse, selon la théorie hygiéniste, la diminution des infections respiratoires de l’enfance favoriserait une réponse immunitaire Th2 préférentielle, augmentant donc le risque d’allergie (encadré 1). Les grandes fratries et les enfants gardés en collectivité avant l’âge de 1 an seraient moins sujets à l’atopie. Les mécanismes impliqués (types d’infection, âge de survenue, répétitions…) doivent être mieux explorés.
Plusieurs études établissent un lien avec l’obésité, en particulier chez les adolescents, avec une prédominance féminine. Ce phénotype particulier d’asthme peut être difficile à traiter, notamment en raison d’une corticorésistance.

Si l’on exclut le nourrisson, la définition est la même que chez l’adulte « maladie hétérogène, généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies respiratoires, responsable de symptômes récidivants tels que sifflement, dyspnée, toux et oppression thoracique, variables dans le temps et en intensité, et par une limitation des débits expiratoires, variable elle aussi » (selon le Global Initiative for Asthma – GINA).
Pourtant, l’asthme de l’enfant a des particularités qui compliquent parfois la prise en charge, notamment du manque d’arguments paracliniques objectifs chez les plus jeunes. Les manifestations cliniques sont variables, évoluant parallèlement au développement des voies respiratoires et du système immunitaire. Les symptômes peuvent être typiques, incluant sifflements, toux, polypnée et distension thoracique. Mais la toux, signe le plus constant, est parfois isolée, sèche et quinteuse pendant la crise, devenant productive lorsque le spasme bronchique cède. Les exacerbations sont fréquentes, le plus souvent déclenchées par des infections virales ou bactériennes. Elles peuvent être l’expression unique de la maladie (pas d’obstruction aux EFR en intercritique, pas de symptôme d’effort en dehors des viroses).
Différents phénotypes sont donc décrits, selon la sévérité, les facteurs déclenchants, l’évolution attendue :
– asthme léger viro-induit ;
– léger mono-allergique aux acariens ;
– exacerbateur pollinique (avec possible allergie croisée pollen-fruits) ;
– sévère non allergique ;
– polyallergique sévère.
L’asthme allergique, fréquent (80 % des cas), s’accompagne d’un risque d’exacerbations sévères.
Le phénotype pouvant varier au cours de l’enfance et de la vie, il est important de réévaluer le patient pour adapter au mieux le traitement.

Radio de thorax avec clichés en inspiration et expiration forcées, en période intercritique. Une distension ou un piégeage gazeux bilatéral en expiration sont parfois retrouvés, et devraient s’amender sous traitement. Toute autre anomalie (dont un piégeage gazeux unilatéral) évoque un diag- nostic différentiel (inhalation de corps étranger).
L’enquête allergologique doit être systématique chez l’enfant de plus de 3 ans. Elle vise à identifier les facteurs déclenchants et instaurer un traitement spécifique. Les sensibilisations allergéniques, a fortiori précoces, exposent au risque d’asthme persistant. En première intention, un test multi-allergénique (Phadiatop) est effectué. S’il est positif, l’enfant doit être référé à un allergologue pour compléter les explorations.
Consultation ORL : une pathologie des voies aériennes supérieures est à évoquer quasi systématiquement, celle-ci pouvant aggraver l’asthme, voire en être le facteur déclenchant essentiel. L’ORL recherche donc un foyer infectieux chronique, une hypertrophie des végétations et/ou des amygdales mais également des signes indirects de rhinite allergique. Par ailleurs, l’examen peut orienter vers un diagnostic différentiel (rare dyskinésie ciliaire primitive par exemple).
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). Si le diagnostic est douteux, les EFR peuvent l’étayer, montrant un trouble ventilatoire obstructif réversible (après bronchodilatation) ou une hyperréactivité bronchique lors d’un test de provocation.
S’il est certain, elles apprécient l’atteinte fonctionnelle, participent à l’évaluation du degré de sévérité de la maladie. Un praticien expérimenté peut les réaliser chez un enfant dès l’âge de 4 ans.
La notion de contrôle tend à remplacer celle de sévérité, afin d’appréhender de façon plus dynamique l’activité de l’asthme sur une période récente. Le degré de contrôle varie selon les exacerbations et les symptômes intercritiques. Des questionnaires validés peuvent être remplis par l’enfant et ses parents avant la consultation : C-ACT (Childhood Asthma Control Test ; fig. 1) ou celui proposé par le GINA (tableau 1). Outre le contrôle clinique, l’évaluation intègre les résultats des EFR.
La sévérité est définie a posteriori par la dose de corticostéroïdes inhalés (CSI) nécessaire pour maintenir le bon contrôle de la maladie. Ainsi, un asthme est considéré comme léger s’il est bien contrôlé avec une faible posologie de CSI (≤ 200 μg/j équivalent fluticasone) ou des antileucotriènes seuls ; modéré s’il requiert une dose moyenne de CSI (250 μg/j équivalent fluticasone) ou une dose faible de CSI + des bêtamimétiques de longue durée d’action ; et enfin sévère pour tous les paliers thérapeutiques supérieurs (> 250 μg/j équivalent fluticasone), que la maladie soit contrôlée ou non. Par ailleurs, sont considérés comme sévères les asthmes à exacerbations particulièrement graves, souvent liées à l’exposition à un ou des allergènes, responsables de passages répétés aux urgences (avec hospitalisations au décours), voire en unités de soins intensifs (USI), alors que la fonction respiratoire est normale entre les crises. Comme tous les asthmatiques graves, ces patients sont à surveiller en alternance avec le pneumopédiatre ; la décroissance thérapeutique éventuelle doit être très progressive.

La crise, qu’elle soit inaugurale ou le reflet d’un asthme connu non contrôlé, est un accès paroxystique de dyspnée, de toux et/ou de sibilants, cédant spontanément ou sous bronchodilatateur. Les exacerbations sont définies par la persistance des symptômes au-delà de 24 heures.
Le traitement doit être débuté le plus rapidement possible, dès les premiers symptômes et sans attendre l’installation de la crise. Rappelons que chez un asthmatique connu, toute toux doit être considérée comme de l’asthme jusqu’à preuve du contraire.
En première intention : un bronchodilatateur de courte durée d’action (BDCA) : salbutamol (Ventoline, Airomir) ou terbutaline (Bricanyl) [fig. 2]. La voie inhalée est préférée (action sélective et effets secondaires moindres par rapport à l’injectable) ; la nébulisation n’est pas supérieure à l’aérosol-doseur avec une chambre d’inhalation adaptée. Attention : les autres dispositifs (poudre sèche) sont envisageables en cas de crise légère chez un enfant habitué à les manipuler, mais ils ne sont pas adaptés lors d’un épisode grave. Posologie : 1 bouffée (100 mg)/2 kg de poids, avec un maximum de 10 bouffées, à répéter si nécessaire. Pour les nébulisations : 2,5 mg si poids < 16 kg, et 5 mg au-delà. Elles devraient être réalisées avec un apport d’oxygène (gaz vecteur).
L’asthme aigu grave (AAG) impose parfois un traitement injectable, le bronchospasme sévère pouvant empêcher la déposition pulmonaire correcte des thérapies inhalées. Dans ce cas, la terbutaline est administrée à 10 mg/kg ; le salbutamol en IV est réservé aux unités de soins intentifs. Mais ces médicaments sont de moins en moins utilisés au profit du sulfate de magnésium qui a une action bronchodilatatrice via l’inhibition de la recapture du calcium par le muscle lisse bronchique. La posologie est de 25 à 75 mg/kg en IV sur 20 minutes.
Un anticholinergique (ipratropium, Atrovent) est recommandé en nébulisation, en association aux BDCA, dans les épisodes modérés et sévères.
La corticothérapie systémique est indiquée lors d’une mauvaise réponse aux BDCA, ou d’emblée en cas de crise sévère ou s’il existe un facteur de risque d’AAG : prednisolone (Solupred), 1 à 2 mg/kg, ou bétaméthasone (Célestène), 0,15 à 0,3 mg/kg (soit environ 12-15 gouttes/kg pour la solution buvable) en 1 prise/j, pendant 3 à 5 jours. Dans l’état actuel des connaissances, les corticoïdes inhalés n’ont pas de place dans la prise en charge de la crise.
Une antibiothérapie n’est nécessaire qu’en cas de surinfection bactérienne documentée. Si le mycoplasme est en cause (crise sévère), l’azithromycine est la molécule de choix pour son action antibactérienne et anti-inflammatoire.
L’adrénaline (150 mg jusqu’à 30 kg, 300 mg de 30 à 60 kg) est recommandée exclusivement dans la crise d’asthme avec anaphylaxie (déclenchée par exemple par une allergie alimentaire).
Sont contre-indiqués : les antitussifs, les sédatifs, les mucolytiques.
La crise doit être réévaluée 1 heure après le début de la prise en charge. En cas de réponse incomplète ou d’épisode sévère d’emblée, adresser l’enfant aux urgences.

Il vise le contrôle total de la maladie, défini par :
– l’absence de symptômes diurnes et nocturnes, de limitation de l’activité physique, de recours aux BDCA (sauf en préventif) et aux soins urgents pour asthme ;
– aucun absentéisme (école pour l’enfant, travail pour les parents) ;
– une fonction respiratoire normale.
Seuls les patients ayant un asthme intermittent (pas plus de 1 exacerbation par an, non sévère, pas de symptômes intercritiques et VEMS normal) ne traitent que les crises. Pour tous les autres, une thérapie de fond par corticothérapie inhalée est instaurée quel que soit l’âge de l’enfant.
Le choix du bon dispositif, adapté à l’âge et aux compétences de l’enfant, est crucial :
– jusqu’à 5 ans : aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation et masque facial ;
– entre 5 et 8 ans : aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation et embout buccal (si respiration buccale correcte) ;
– à partir de 8 ans : aérosols-doseurs autodéclenchés ; inhalateurs de poudre sèche.
Dans les formes sévères, on peut recourir aux nébulisations (générateur pneumatique) avec masque facial ou embout buccal selon l’âge et les préférences du patient. La maîtrise de la technique d’inhalation (variable selon le dispositif) est à vérifier préalablement à toute prescription, puis au cours du suivi.
En 1^re intention, un CSI à dose faible à moyenne (tableau 3) est proposé, pendant au moins 3 mois (la prescription de posologies plus fortes, y compris en nébulisation, nécessite un avis spécialisé). Aux doses usuelles, peu d’effets indésirables :
– locaux : essentiellement candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et dermite péri-orale ;
– systémiques (plus rares) : ralentissement transitoire de la vitesse de croissance (mais taille finale inchangée) et possible freinage biologique de l’axe corticotrope, sans retentissement clinique.
Le montélukast (Singulair), antileucotriène, est une alternative possible en cas d’impossibilité d’administrer les CSI (AMM). Il peut être prescrit en monothérapie dès l’âge de 2 ans, sous réserve d’une normalité des EFR chez les enfants de plus de 4 ans, et en l’absence d’exacerbation traitée par corticothérapie orale dans l’année précédente. Dès l’âge de 6 mois, on peut aussi l’associer à la corticothérapie inhalée en cas d’efficacité insuffisante.
En 2^e intention, les bronchodilatateurs de longue durée d’action– BDLA (AMM à partir de 4 ans) sont ajoutés, toujours en combinaison aux CSI en préférant les associations fixes (ex : fluticasone-salmétérol, Sérétide dès 4 ans ; budésonide-formotérol, Symbicort à partir de 6-8 ans ; fluticasone-formotérol, Flutiform à 12 ans).
La gestion des facteurs déclenchants allergiques est essentielle : antihistaminiques, traitements locaux de la rhinite, immunothérapie spécifique (désensibilisation par l’allergologue), anti-IgE (Xolair, asthme sévère non contrôlé à partir de 6 ans ; en centre expert).
Si le contrôle n’est pas obtenu au bout de 3 mois, avant de majorer les thérapeutiques, il faut vérifier la bonne compréhension de la technique d’inhalation, évaluer l’observance, rechercher un environnement défavorable (cf. infra).

Le sevrage tabagique de l’entourage doit être fortement encouragé. Il faut être drastique : pas de tabac à l’intérieur du domicile, ni dans la voiture, même en l’absence de l’enfant ; bannir feux de cheminée, bougies et encens, sprays désodorisants et huiles essentielles, qui contiennent des irritants. Difficile d’éviter la pollution dans une grande agglomération, mais il faut tenter de s’éloigner des voies à fort trafic (périphérique, boulevard très passant, arrêt de bus à moins de 50 m…). Par ailleurs, la pollution est moindre au-delà du 3^e étage.
En cas d’asthme allergique, la diminution de l’exposition aux acariens réduit l’hyperréactivité bronchique : aérer la chambre quotidiennement, baisser l’humidité et la température intérieure, utiliser une literie synthétique et des housses anti-acariens, laver les draps à 60 °C, passer l’aspirateur régulièrement… De même, si l’enfant est authentiquement allergique à un animal domestique, son éviction est indispensable. Les stations climatiques de montagne (dans les Pyrénées : 1 à 9 ans : les Tout Petits ; + de 6 ans : les Petits Lutins, Castel Roc. Dans les Alpes : 6-17 ans : la Guisane, les Jeunes Pousses, les Hirondelles) fournissent des conditions très favorables aux asthmatiques, a fortiori en cas d’allergie : air sec, faibles écarts de température, bon ensoleillement, pollution restreinte, diminution des acariens et moisissures.
La kiné respiratoire n’a aucun intérêt pendant le bronchospasme mais peut être utile en phase sécrétante, surtout chez le petit enfant.
Hypnose, relaxation sont envisageables. En effet, la crise est parfois très angoissante, majorant les symptômes et conduisant à une anxiété anticipatoire majeure, responsable d’authentiques crises ultérieures.
Dans les formes sévères, un suivi psychologique est indispensable, la maladie ayant des répercussions sur l’enfant mais également sur toute la structure familiale. Par ailleurs, une aggravation brusque ou des crises répétées déclenchées par le stress doivent faire rechercher des facteurs psychologiques favorisants.
L’éducation thérapeutique (ETP) des enfants et des parents est cruciale. Objectifs principaux :
– apprendre les techniques d’inhalation en fonction du ou des dispositifs prescrits ;
– identifier le traitement de fond et celui de la crise, les facteurs de mauvaise observance thérapeutique ;
– gérer la crise à l’aide d’un plan d’action écrit ;
– prévenir l’asthme d’effort si nécessaire.
Au cours du suivi, un ou plusieurs de ces points sont abordés en consultation ; les messages doivent rester simples et si possible être répétés par les divers intervenants (médecin traitant, spécialiste, infirmière d’ETP, kinésithérapeute).

Le recours au pneumologue, ou idéalement au pneumopédiatre, est systématique en cas d’asthme non contrôlé sous traitement de première ou deuxième intention bien suivi. Par ailleurs, la surveillance requiert des EFR régulières, au moins 1 fois par an, voire plus souvent en cas d’asthme sévère ou non contrôlé. Enfin, d’après le GINA, on adresse l’enfant (6-11 ans) à un centre expert si : doutes sur le diagnostic ; asthme non contrôlé sous doses moyennes de CSI malgré une technique d’inhalation correcte et une bonne observance ; suspicion d’effets indésirables (par exemple ralentissement de la croissance) ; asthme et allergie alimentaire confirmée.
En outre, les centres experts disposent de structures d’éducation thérapeutique, indispensables en cas de difficultés d’observance.

Activités sportives. L’effort physique peut entraîner des crises chez la majorité des enfants asthmatiques, le bronchospasme étant déclenché par l’hyperventilation, majoré en cas d’air froid et sec (aggravé donc par la respiration buccale). Généralement, ces manifestations s’estompent ou disparaissent sous CSI. Cependant, si le traitement de fond n’est pas suffisant, il faut y associer une prise ponctuelle de BDCA avant l’effort.
L’asthme à lui seul ne justifie en aucun cas une dispense d’activité physique. Cette dernière est nécessaire à l’enfant asthmatique comme aux autres. Il faut en revanche en encadrer la pratique, afin qu’elle se déroule dans de bonnes conditions : adapter l’effort aux possibilités de l’enfant, le cesser en cas de symptômes... Si la plupart des sports sont accessibles, y compris à haut niveau, certaines contre-indications existent, comme la plongée sous-marine avec bouteilles. Des activités peuvent être « déclenchantes » (équitation si l’enfant est allergique au cheval par exemple). Enfin, les efforts sont contre-indiqués au décours d’une exacerbation, au risque de déclencher une crise sévère.
Lors de l’insertion en collectivité, le projet d’accueil individualisé (PAI) précise les besoins (traitement, régime alimentaire) selon la pathologie chronique (asthme, allergie alimentaire). Il peut concerner le temps scolaire mais aussi périscolaire. Il est élaboré à la demande de la famille, ou avec son accord et sa participation, par le chef d’établissement. Dans le cas de l’asthme, il doit contenir des informations sur :
– les signes témoignant d’une crise et les mesures à appliquer ;
– la nécessité éventuelle d’un traitement préventif avant les activités sportives ;
– les dispenses de certaines activités incompatibles avec la santé de l’enfant.
Ces éléments sont précisés sur l’ordonnance signée par le médecin qui suit l’enfant ou l’adolescent. En consultation, il est important de vérifier que le PAI a bien été mis en place, de s’enquérir de la fréquence d’administration des traitements de secours à l’école, et de s’assurer que l’enfant sait faire appel à l’adulte lorsque les symptômes se manifestent.