Maladie asthmatique et bronchoconstriction induite par l’exercice isolée sont des pathologies fréquentes chez les sportifs et les athlètes de haut niveau. Les grandes lignes du traitement de ces deux entités se rejoignent et sont régies par les mêmes réglementations internationales antidopage.
La pratique régulière d’une activité physique est l’un des plus efficaces moyens de rester en bonne santé, non seulement en l’absence de toute pathologie1 mais aussi en cas de pathologie chronique.2 En cas de pathologie asthmatique, des effets ont été prouvés sur la réduction des symptômes, sur l’amélioration des capacités fonctionnelles respiratoires et à l’exercice, ainsi que de la qualité de vie.3 Néanmoins, l’asthme est une pathologie fréquente dont les rapports avec l’activité sportive peuvent paraître compliqués, mais ils ne devraient plus poser de problèmes aujourd’hui. En effet, si l’exercice est un stimulus classique de la bronchoconstriction, l’arsenal thérapeutique dont le médecin dispose désormais et la mise en œuvre des recommandations internationales, fondées sur un contrôle optimal de la maladie asthmatique,4 permettent une prise en charge parfaitement adaptée. Non seulement l’activité sportive doit être possible mais elle doit être encouragée. Bien accompagné, un sportif asthmatique peut être performant, et les résultats de sportifs asthmatiques de haut niveau le prouvent régulièrement. La principale difficulté tient au fait qu’au-delà de l’asthme à l’exercice, et de façon totalement indépendante, une nouvelle entité physiopathologique a pu être identifiée il y un peu plus d’une décennie : la bronchoconstriction induite par l’exercice.5, 6 Cette bronchoconstriction induite par l’exercice isolée s’inscrit dans un contexte particulier de pratique sportive, dans des conditions environnantes défavorables (air froid, sec, pollué) et de demande ventilatoire importante nécessitant des débits ventilés élevés.7 Si en théorie il paraît important de préciser le diagnostic pour une prise en charge optimale de ces deux entités, les grandes lignes du traitement se rejoignent et sont régies par les mêmes réglementations internationales antidopage.
Risque de mort subite et sport : quelle est la place de l’asthme fatal ?
L’incidence de la mort subite pendant une activité sportive récréative est en France de 800 à 1 000 cas par an, touchant principalement des sportifs occasionnels.8 L’incidence de la mort subite survenant pendant une activité sportive de compétition est encore plus faible ; aux États-Unis, elle est de moins de 100 cas environ par an, alors que celle de la mort subite en activité sportive récréative est de l’ordre de 4 200.9 La très grande majorité de ces cas de mort subite est d’origine cardiovasculaire, avec un grand nombre de syndromes coronaires (près de 80 %), en particulier après 35 ans, et dans un contexte d’atteinte myocardique sous-jacente tel que la myocardiopathie hypertrophique chez les moins de 35 ans.10 Très peu d’études ont recherché l’incidence d’une attaque d’asthme conduisant au décès durant une activité sportive. La principale, publiée en 2004, a trouvé une incidence de 0,23 décès par asthme fatal pour 1 million d’athlètes contre un taux de 3,7 décès par asthme fatal pour 100 000 dans la population générale.11 À titre de comparaison, le risque de mort subite est de l’ordre de 1,4 à 1,6 pour 100 000 dans la population générale et de 0,5 à 1 pour 100 000 chez des athlètes de moins de 35 ans.8 L’intérêt majeur de l’étude ci-dessus a été de démontrer que plus de 90 % de sportifs décédés par crise d’asthme fatal durant une activité sportive étaient des asthmatiques connus, mais dont seulement 5 % bénéficiaient d’un traitement antiasthmatique de fond, mettant ainsi l’accent sur le facteur de risque majeur qu’est un asthme mal contrôlé par la thérapeutique inhalée.11
Performance sportive et asthme
Une maladie asthmatique n’est en rien incompatible avec des résultats sportifs au plus haut niveau. À titre d’exemple, lors des Jeux olympiques d’hiver de Vancouver en 2010, 7,1 % des athlètes ont déclaré une maladie asthmatique nécessitant un traitement antiasthmatique, et 11,8 % d’entre eux ont été médaillés lors de ces JO.12 Une attention particulière doit être portée aux traitements utilisés pour contrôler l’asthme afin qu’ils respectent totalement la réglementation antidopage en vigueur (v. infra).
Bronchoconstriction induite par l’exercice
Épidémiologie
La définition de la bronchoconstriction induite par l’exercice repose sur une diminution transitoire du calibre des voies aériennes après13, 14 ou pendant l’exercice.15-17 Elle se manifeste chez près de 90 % des patients asthmatiques connus18, 19 et chez 10 à 50 % des athlètes.20-23 Comparée à la prévalence de la maladie asthmatique dans la population générale, la prévalence de la bronchoconstriction induite par l’exercice dans une population d’athlètes est doublée.24, 25 Une équipe a démontré que, parmi les 193 athlètes des Jeux olympiques d’hiver de Turin en 2006 qui ont déposé une autorisation d’usage thérapeutique des substances bronchodilatatrices, obligatoire à l’époque, seulement 32,1 % avaient eu un asthme dans l’enfance et 48,7 % avaient déclaré un début d’asthme ou de bronchoconstriction après 20 ans, fait plutôt inhabituel à ce niveau de fréquence dans cette pathologie.26
Une forme de bronchoconstriction induite par l’exercice, en l’absence de toute maladie asthmatique, a peu à peu pu être étayée, reposant sur l’atteinte physique de la muqueuse bronchique par l’hyperventilation d’effort, dans des conditions particulières. Ainsi, il a été montré que la bronchoconstriction induite par l’exercice chez des skieurs de fond ayant des symptômes cliniques évocateurs d’asthme n’est pas améliorée par une corticothérapie inhalée, contrairement à ce que l’on peut voir dans l’asthme.27 En revanche, la diminution de la charge d’entraînement a permis une amélioration de la symptomatologie clinique et de la bronchoconstriction,en faveur d’une diminution de l’atteinte épithéliale bronchique liée aux conditions d’hyperventilation à l’effort. De la même façon, une normalisation de la réactivité bronchique chez l’athlète cessant son activité sportive, soit de façon saisonnière,28 soit de façon définitive en partant à la retraite29, a pu être démontrée.
Enfin, l’hyperréactivité bronchique caractéristique de la maladie asthmatique est commune chez les athlètes en endurance, plus particulièrement dans les sports d’hiver et chez les nageurs.30, 31
Une forme de bronchoconstriction induite par l’exercice, en l’absence de toute maladie asthmatique, a peu à peu pu être étayée, reposant sur l’atteinte physique de la muqueuse bronchique par l’hyperventilation d’effort, dans des conditions particulières. Ainsi, il a été montré que la bronchoconstriction induite par l’exercice chez des skieurs de fond ayant des symptômes cliniques évocateurs d’asthme n’est pas améliorée par une corticothérapie inhalée, contrairement à ce que l’on peut voir dans l’asthme.27 En revanche, la diminution de la charge d’entraînement a permis une amélioration de la symptomatologie clinique et de la bronchoconstriction,en faveur d’une diminution de l’atteinte épithéliale bronchique liée aux conditions d’hyperventilation à l’effort. De la même façon, une normalisation de la réactivité bronchique chez l’athlète cessant son activité sportive, soit de façon saisonnière,28 soit de façon définitive en partant à la retraite29, a pu être démontrée.
Enfin, l’hyperréactivité bronchique caractéristique de la maladie asthmatique est commune chez les athlètes en endurance, plus particulièrement dans les sports d’hiver et chez les nageurs.30, 31
Physiopathologie
La physiopathologie précise de cette bronchoconstriction induite par l’exercice associée ou non à un asthme sous-jacent est encore mal connue. Le rôle particulier de la dessiccation de la muqueuse bronchique par l’hyperventilation a pu être authentifié, puisque, en la prévenant, cette dernière était considérablement diminuée, voire abolie.32, 34 Les conséquences de cette dessiccation sur l’arbre bronchique sont de deux sortes : libération de médiateurs inflammatoires et contraction des muscles lisses bronchiques.35 Chez l’asthmatique, l’hyperréactivité bronchique est liée à l’inflammation bronchique, avec en particulier une infiltration par des éosinophiles associée à une augmentation de la réactivité des cellules musculaires lisses bronchiques36. Chez l’athlète, lorsque l’air (en particulier froid et sec) est inhalé à un haut débit ventilatoire, la muqueuse bronchique des voies aériennes périphériques recrutées pour assurer le conditionnement (réchauffement et humidification) du gaz est particulièrement exposée à la dessiccation, source d’atteinte épithéliale.37 Ainsi, l’exposition à des conditions environnantes particulièrement agressives pour la muqueuse bronchique (air froid et sec, air pollué et/ou chargé en allergènes), d’autant plus qu’il s’agit d’endurance, est à l’origine d’atteintes épithéliales répétées de très nombreuses fois dans la saison.38
Cette théorie de l’atteinte épithéliale répétée est en accord avec la constatation de la disparition de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez des athlètes retraités ou en dehors de la saison sportive. Par ailleurs, l’infiltration de la muqueuse bronchique retrouvée chez l’athlète ayant une bronchoconstriction induite par l’exercice isolée est différente de celle de l’asthmatique puisque neutrophilique.5, 39-42 Enfin, l’immunosuppression transitoire observée chez les athlètes en période d’entraînement intense, susceptible de favoriser les infections respiratoires, surtout virales, peut augmenter la réponse bronchoconstrictrice induite par l’exercice et diminuer le contrôle de l’asthme.43, *
Cette théorie de l’atteinte épithéliale répétée est en accord avec la constatation de la disparition de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez des athlètes retraités ou en dehors de la saison sportive. Par ailleurs, l’infiltration de la muqueuse bronchique retrouvée chez l’athlète ayant une bronchoconstriction induite par l’exercice isolée est différente de celle de l’asthmatique puisque neutrophilique.5, 39-42 Enfin, l’immunosuppression transitoire observée chez les athlètes en période d’entraînement intense, susceptible de favoriser les infections respiratoires, surtout virales, peut augmenter la réponse bronchoconstrictrice induite par l’exercice et diminuer le contrôle de l’asthme.43, *
Stratégie diagnostique
Un diagnostic précoce est souhaitable afin de proposer un traitement adapté et des actions préventives efficaces, et de permettre des performances optimales.44 Chez le sportif, comme dans la population générale, le diagnostic d’asthme repose sur une histoire clinique évocatrice associant des crises dyspnéiques paroxystiques volontiers sifflantes et récurrentes et la documentation objective d’une bronchoconstriction variable sur la foi des résultats d’une spirométrie en faveur d’un trouble ventilatoire obstructif, réversible après l’inhalation d’un bronchodilatateur de courte action ou révélé lors d’un test de provocation bronchique.
Néanmoins, chez l’athlète, les symptômes respiratoires isolés sont non spécifiques et ont une valeur prédictive faible pour le diagnostic formel d’un asthme ou d’une bronchoconstriction induite par l’exercice.31, 45 Les recommandations internationales préconisent la mise en évidence objective d’une obstruction bronchique induite par l’effort (test d’effort en laboratoire ou sur le terrain) ou par la positivité de tests alternatifs (hyperventilation isocapnique volontaire, par exemple).46-48 Dans tous les cas, c’est la variation du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) qui est évaluée de façon répétée dans le temps car il s’agit d’un paramètre particulièrement reproductible49 et plus discriminant que le débit expiratoire de pointe (DEP).47, 50 La chute du VEMS par rapport à sa valeur basale permet non seulement de poser le diagnostic de bronchoconstriction induite par l’exercice (plus de 10 %) mais aussi d’en apprécier sa sévérité depuis sa forme légère (chute de 10 à 25 %) jusqu’à sévère (plus de 50 %).47
D’autres indices d’une obstruction bronchique variable dans le temps peuvent être utiles au diagnostic formel : la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif sur les résultats d’une exploration fonctionnelle respiratoire, l’amélioration de 12 % du VEMS après inhalation d’un bronchodilatateur d’action courte (et de plus de 200 mL en valeur absolue) en cas d’absence d’obstruction bronchique fixée à l’état basal, ou encore la mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique lors d’un test de provocation bronchique. Il peut alors s’agir d’un test de provocation bronchique à la méthacholine (test direct) en particulier lorsqu’une maladie asthmatique est fortement suspectée, ou d’un test indirect comme le test d’hyperventilation isocapnique volontaire, particulièrement recommandé chez l’athlète en étant le test de référence pour le Comité international olympique, car le plus sensible en cas de bronchoconstriction induite par l’exercice sans asthme sous-jacent.46, 47, 51, 52 Il ne faut pas hésiter à répéter les tests ou à les croiser car il a été démontré que les athlètes peuvent avoir une réponse positive à un seul des tests préconisés et que l’hyperréactivité bronchique peut se normaliser quelques semaines après l’interruption d’un entraînement intense.45
La recherche d’un éventuel diagnostic différentiel doit être systématique ; parmi les plus fréquents chez l’athlète : dyskinésie laryngée (dysfonction des cordes vocales), rhinite, reflux gastro-œsophagien, syndrome d’hyperventilation, en particulier en cas de non-réponse à un traitement antiasthmatique de fond d’épreuve.53
Un algorithme diagnostique de l’asthme à l’effort et de la bronchoconstriction induite par l’exercice a été proposé en 2015 (v . figure 1 ).54 Des précisions sur la mise en œuvre des tests de provocation bronchique et leurs critères de positivité peuvent être trouvées dans l’actualisation des recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur les tests de provocation bronchique parue en 2018.6, 55
Néanmoins, chez l’athlète, les symptômes respiratoires isolés sont non spécifiques et ont une valeur prédictive faible pour le diagnostic formel d’un asthme ou d’une bronchoconstriction induite par l’exercice.31, 45 Les recommandations internationales préconisent la mise en évidence objective d’une obstruction bronchique induite par l’effort (test d’effort en laboratoire ou sur le terrain) ou par la positivité de tests alternatifs (hyperventilation isocapnique volontaire, par exemple).46-48 Dans tous les cas, c’est la variation du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) qui est évaluée de façon répétée dans le temps car il s’agit d’un paramètre particulièrement reproductible49 et plus discriminant que le débit expiratoire de pointe (DEP).47, 50 La chute du VEMS par rapport à sa valeur basale permet non seulement de poser le diagnostic de bronchoconstriction induite par l’exercice (plus de 10 %) mais aussi d’en apprécier sa sévérité depuis sa forme légère (chute de 10 à 25 %) jusqu’à sévère (plus de 50 %).47
D’autres indices d’une obstruction bronchique variable dans le temps peuvent être utiles au diagnostic formel : la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif sur les résultats d’une exploration fonctionnelle respiratoire, l’amélioration de 12 % du VEMS après inhalation d’un bronchodilatateur d’action courte (et de plus de 200 mL en valeur absolue) en cas d’absence d’obstruction bronchique fixée à l’état basal, ou encore la mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique lors d’un test de provocation bronchique. Il peut alors s’agir d’un test de provocation bronchique à la méthacholine (test direct) en particulier lorsqu’une maladie asthmatique est fortement suspectée, ou d’un test indirect comme le test d’hyperventilation isocapnique volontaire, particulièrement recommandé chez l’athlète en étant le test de référence pour le Comité international olympique, car le plus sensible en cas de bronchoconstriction induite par l’exercice sans asthme sous-jacent.46, 47, 51, 52 Il ne faut pas hésiter à répéter les tests ou à les croiser car il a été démontré que les athlètes peuvent avoir une réponse positive à un seul des tests préconisés et que l’hyperréactivité bronchique peut se normaliser quelques semaines après l’interruption d’un entraînement intense.45
La recherche d’un éventuel diagnostic différentiel doit être systématique ; parmi les plus fréquents chez l’athlète : dyskinésie laryngée (dysfonction des cordes vocales), rhinite, reflux gastro-œsophagien, syndrome d’hyperventilation, en particulier en cas de non-réponse à un traitement antiasthmatique de fond d’épreuve.53
Un algorithme diagnostique de l’asthme à l’effort et de la bronchoconstriction induite par l’exercice a été proposé en 2015 (
Prise en charge de l’asthme et de la bronchoconstriction induite à l’exercice
Prise en charge d’une maladie asthmatique
Selon les recommandations de la Global Initiative for Asthma (GINA), les objectifs primordiaux sont d’obtenir un bon contrôle de la maladie asthmatique (au travers de ses symptômes), d’optimiser la fonction respiratoire et de prévenir les risques d’événements intercurrents tels qu’une exacerbation.4
La notion de bon contrôle de la maladie asthmatique est fondamentale, elle repose sur la vérification, à chaque consultation médicale, du degré de maîtrise des symptômes cliniques. Ainsi, quatre questions portant sur la situation du mois écoulé, doivent toujours être posées :
– le patient a-t-il eu des symptômes diurnes plus de deux fois par semaine ?
– a-t-il été réveillé par son asthme la nuit ?
– a-t-il eu recours à une thérapeutique d’urgence (bronchodilatateur de courte action) plus de deux fois par semaine ?
– a-t-il été limité dans ses activités quotidiennes à cause de son asthme (activité sportive par exemple) ?
Si pour chaque question, la réponse est non, l’asthme est bien contrôlé. S’il y a une ou deux réponses oui, la maîtrise est partielle. S’il y a trois oui ou plus, l’asthme n’est pas du tout contrôlé. Un questionnaire spécifique est disponible : le questionnaire Asthma Control Test (ACT) [v. figure 2 ] qui, en cinq questions notées de 1 à 5, donne un score total sur 25. Un score supérieur à 20 témoigne d’un asthme bien contrôlé ; compris entre 15 et 19, il désigne un asthme insuffisamment contrôlé ; il est non contrôlé pour un score compris entre 5 et 14.
En hiver, l’usage d’un masque facial (ou foulard/écharpe devant le nez et la bouche), s’il est bien toléré, peut réduire les effets d’irritation bronchique liés à l’inhalation d’un air froid et sec. Son efficacité a pu être démontrée, en association à la prise inhalée d’un bronchodilatateur de courte action.56
Un échauffement systématique de 10 à 15 minutes, à un niveau d’effort amenant la fréquence cardiaque à 50-60 % de la fréquence cardiaque maximale théorique, doit être proposé en début de toute séance d’activité physique, a fortiori sportive.57 L’effort préalable à faible intensité ou à intensité variable avant de débuter l’activité compétitive permet de réduire l’occurrence d’une bronchoconstriction induite par l’exercice chez près de 50 % des sujets, selon un mécanisme évoqué de période réfractaire. Ce dernier reste néanmoins débattu, et il ne peut être proposé comme unique prise en charge d’une bronchoconstriction à l’effort.58, 59
Dans la mesure du possible, il est recommandé d’éviter les ambiances très froides ou polluées (particules plus ou moins fines), chargées en allergènes saisonniers ou perannuels. Il faut souligner les risques spécifiques liées aux activités sportives en enceintes confinées telles que piscines (chloramine) et patinoires (ozone et dérivés nitrés oxydés) qui nécessitent une ventilation appropriée et des contrôles réguliers de la qualité de l’eau et de l’air.45, 60
En ce qui concerne la bronchoconstriction induite par l’exercice, les sports les plus à risque sont les sports d’endurance (sports d’hiver et de glace en patinoire), la natation, le cyclisme et la course à pied.5, 37
L’action anti-inflammatoire des glucocorticoïdes inhalés est la pierre angulaire du traitement pharmacologique de la maladie asthmatique aussi bien chez le sportif que dans la population générale. Contrairement à la corticothérapie générale interdite en compétition, la corticothérapie inhalée est autorisée par la réglementation mondiale antidopage et doit donc être utilisée dès qu’elle est nécessaire. Chez le sportif de haut niveau, il a pu être démontré une évidente sous-utilisation des glucocorticoïdes inhalés et, inversement, une surutilisation des agents bronchodilatateurs de type bêta-2-agonistes.61 Au-delà du contrôle de l’asthme qu’ils permettent, ainsi que l’amélioration de la fonction pulmonaire, les glucocorticoïdes inhalés pris régulièrement permettent une diminution de la réponse bronchoconstrictrice à de nombreux stimuli, dont l’exercice.62
Les nouvelles recommandations préconisent l’instauration d’une corticothérapie inhalée à faible dose dès le début de la maladie asthmatique, même en cas de symptômes peu fréquents.4 Elle est recommandée dès que le recours à un traitement de la crise par bêta-2-agonistes de courte action est nécessaire au moins deux fois par mois (en incluant la prise préventive avant effort). Ainsi, il est maintenant recommandé de ne plus traiter l’asthme d’effort par des bronchodilatateurs de courte action isolés, qu’ils soient pris en prévention (10-30 min avant l’effort) ou en traitement des crises, même si elles sont rares. Une corticothérapie inhalée à faible dose doit leur être associée.4
Si cette thérapeutique n’est pas suffisante pour assurer le contrôle de l’asthme, une association fixe corticostéroïdes à faible dose et bronchodilatateur de longue action est privilégiée comme traitement de fond de l’asthme (associé au traitement d’urgence habituel par bêta-2-agonistes de courte action). Si celui-ci n’est encore pas efficace, les doses de l’association fixe sont augmentées.
Les antileucotriènes ont aussi prouvé leur efficacité dans la réduction de la bronchoconstriction induite par l’exercice,63 et dans la protection contre la bronchoconstriction lors d’expositions à des polluants.64 Leur effet anti-inflammatoire peut s’ajouter à celui des glucocorticoïdes inhalés et permettre un meilleur contrôle de l’asthme chez le sportif, d’autant qu’ils ne posent pas de problème au regard de la réglementation mondiale antidopage.
La notion de bon contrôle de la maladie asthmatique est fondamentale, elle repose sur la vérification, à chaque consultation médicale, du degré de maîtrise des symptômes cliniques. Ainsi, quatre questions portant sur la situation du mois écoulé, doivent toujours être posées :
– le patient a-t-il eu des symptômes diurnes plus de deux fois par semaine ?
– a-t-il été réveillé par son asthme la nuit ?
– a-t-il eu recours à une thérapeutique d’urgence (bronchodilatateur de courte action) plus de deux fois par semaine ?
– a-t-il été limité dans ses activités quotidiennes à cause de son asthme (activité sportive par exemple) ?
Si pour chaque question, la réponse est non, l’asthme est bien contrôlé. S’il y a une ou deux réponses oui, la maîtrise est partielle. S’il y a trois oui ou plus, l’asthme n’est pas du tout contrôlé. Un questionnaire spécifique est disponible : le questionnaire Asthma Control Test (ACT) [
Mesures préventives non pharmacologiques
L’éducation thérapeutique est absolument essentielle afin de permettre au patient de gérer sa maladie au mieux en fonction des situations. Elle associe une bonne connaissance de la maladie elle-même, des environnements susceptibles de favoriser les crises, l’usage d’une bonne technique d’inhalation des traitements, et la définition d’une stratégie de prise en charge en cas d’exacerbation en plus du traitement quotidien.4En hiver, l’usage d’un masque facial (ou foulard/écharpe devant le nez et la bouche), s’il est bien toléré, peut réduire les effets d’irritation bronchique liés à l’inhalation d’un air froid et sec. Son efficacité a pu être démontrée, en association à la prise inhalée d’un bronchodilatateur de courte action.56
Un échauffement systématique de 10 à 15 minutes, à un niveau d’effort amenant la fréquence cardiaque à 50-60 % de la fréquence cardiaque maximale théorique, doit être proposé en début de toute séance d’activité physique, a fortiori sportive.57 L’effort préalable à faible intensité ou à intensité variable avant de débuter l’activité compétitive permet de réduire l’occurrence d’une bronchoconstriction induite par l’exercice chez près de 50 % des sujets, selon un mécanisme évoqué de période réfractaire. Ce dernier reste néanmoins débattu, et il ne peut être proposé comme unique prise en charge d’une bronchoconstriction à l’effort.58, 59
Dans la mesure du possible, il est recommandé d’éviter les ambiances très froides ou polluées (particules plus ou moins fines), chargées en allergènes saisonniers ou perannuels. Il faut souligner les risques spécifiques liées aux activités sportives en enceintes confinées telles que piscines (chloramine) et patinoires (ozone et dérivés nitrés oxydés) qui nécessitent une ventilation appropriée et des contrôles réguliers de la qualité de l’eau et de l’air.45, 60
En ce qui concerne la bronchoconstriction induite par l’exercice, les sports les plus à risque sont les sports d’endurance (sports d’hiver et de glace en patinoire), la natation, le cyclisme et la course à pied.5, 37
Prise en charge pharmacologique
Elle doit assurer le contrôle optimal des symptômes cliniques (traitement de fond) et la prise en charge adéquate des éventuelles crises (traitement d’urgence).4L’action anti-inflammatoire des glucocorticoïdes inhalés est la pierre angulaire du traitement pharmacologique de la maladie asthmatique aussi bien chez le sportif que dans la population générale. Contrairement à la corticothérapie générale interdite en compétition, la corticothérapie inhalée est autorisée par la réglementation mondiale antidopage et doit donc être utilisée dès qu’elle est nécessaire. Chez le sportif de haut niveau, il a pu être démontré une évidente sous-utilisation des glucocorticoïdes inhalés et, inversement, une surutilisation des agents bronchodilatateurs de type bêta-2-agonistes.61 Au-delà du contrôle de l’asthme qu’ils permettent, ainsi que l’amélioration de la fonction pulmonaire, les glucocorticoïdes inhalés pris régulièrement permettent une diminution de la réponse bronchoconstrictrice à de nombreux stimuli, dont l’exercice.62
Les nouvelles recommandations préconisent l’instauration d’une corticothérapie inhalée à faible dose dès le début de la maladie asthmatique, même en cas de symptômes peu fréquents.4 Elle est recommandée dès que le recours à un traitement de la crise par bêta-2-agonistes de courte action est nécessaire au moins deux fois par mois (en incluant la prise préventive avant effort). Ainsi, il est maintenant recommandé de ne plus traiter l’asthme d’effort par des bronchodilatateurs de courte action isolés, qu’ils soient pris en prévention (10-30 min avant l’effort) ou en traitement des crises, même si elles sont rares. Une corticothérapie inhalée à faible dose doit leur être associée.4
Si cette thérapeutique n’est pas suffisante pour assurer le contrôle de l’asthme, une association fixe corticostéroïdes à faible dose et bronchodilatateur de longue action est privilégiée comme traitement de fond de l’asthme (associé au traitement d’urgence habituel par bêta-2-agonistes de courte action). Si celui-ci n’est encore pas efficace, les doses de l’association fixe sont augmentées.
Les antileucotriènes ont aussi prouvé leur efficacité dans la réduction de la bronchoconstriction induite par l’exercice,63 et dans la protection contre la bronchoconstriction lors d’expositions à des polluants.64 Leur effet anti-inflammatoire peut s’ajouter à celui des glucocorticoïdes inhalés et permettre un meilleur contrôle de l’asthme chez le sportif, d’autant qu’ils ne posent pas de problème au regard de la réglementation mondiale antidopage.
Prise en charge d’une bronchoconstriction induite par l’exercice (sans asthme sous-jacent)
Il faut particulièrement penser à ce diagnostic dès qu’une symptomatologie asthmatique apparaît chez un sportif, lors de ses activités sportives, alors qu’il n’existe aucun antécédent d’asthme préalable. Le recours aux tests de provocation bronchique (test d’hyperventilation isocapnique) doit être large, car le diagnostic formel est important. Certains sports sont particulièrement concernés, ceux dont le niveau ventilatoire est élevé et dans des conditions d’environnement hostiles pour la muqueuse bronchique. Ainsi les sports d’endurance (cyclisme, course à pied…), le ski de fond (air froid et sec), les sports de glace (air froid et souvent pollué dans les patinoires), la natation en piscine (air pollué par trichloramine) sont des sports à risque. La prise en charge thérapeutique se rapproche de celle recommandée pour la prise en charge de l’asthme. Les mesures préventives sont les mêmes, ainsi que le recours aux bronchodilatateurs. En revanche, l’intérêt d’une corticothérapie inhalée est encore débattu, et elle n’est pour l’instant pas formellement recommandée.
Réglementation mondiale antidopage et traitement de l’asthme chez le sportif ?
Conformément à l’article L232-9 du code du sport (loi n° 2006-405 du 5 avril 2006, ordonnance 2006-596 du 23 mai 2006), il est interdit à tout sportif de :
– posséder en compétition, sans justification acceptable, une ou plusieurs des substances ou méthodes interdites en compétition figurant sur la liste mentionnée au dernier alinéa du présent article ;
– posséder hors compétition, sans justification acceptable, une ou plusieurs des substances ou méthodes interdites hors compétition figurant sur la liste mentionnée au dernier alinéa du présent article ;
– faire usage ou tenter de faire usage d’une ou de plusieurs des substances ou méthodes interdites figurant sur la liste mentionnée au dernier alinéa du présent article.
Les interdictions prévues ne s’appliquent pas aux substances et méthodes pour lesquelles le sportif dispose d’une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT).
La liste des substances et méthodes interdites par l’article 4 du code mondial antidopage est révisée chaque année et publiée au Journal officiel (dernière version 2019).65
Concernant la prise en charge d’un asthme à l’effort, ce sont principalement les bêta-2-agonistes et la corticothérapie orale qui peuvent poser problème. En effet, tous les bêta-2- agonistes sélectifs et non sélectifs, y compris tous leurs isomères optiques, sont interdits, sauf :
– le salbutamol inhalé : maximum 1 600 µg par 24 heures répartis en doses individuelles, sans excéder 800 µg par 12 heures à partir de n’importe quelle prise ;
– le formotérol inhalé : dose maximale délivrée de 54 µg par 24 heures ;
– le salmétérol inhalé : dose maximale 200 µg par 24 heures.
Les glucocorticoïdes inhalés sont tous permis. En revanche, l’usage en compétition de glucocorticoïdes par voie générale (orale ou intraveineuse) est interdit et requiert une AUT. Lorsque l’on a recours aux glucocorticoïdes à action générale pour traiter une exacerbation des symptômes de l’asthme, une AUT rétroactive ou d’urgence doit être transmise à l’organisation antidopage concernée dans les plus brefs délais. Toutes les informations nécessaires sont à disposition sur le site de l’Agence française de lutte contre le dopage.**
Ainsi toutes les associations fixes glucocorticoïdes inhalés et salmétérol ou formotérol, ainsi que l’usage de salbutamol aux doses habituelles sont autorisées et doivent permettre un traitement optimal des sportifs asthmatiques ou ayant une bronchoconstriction induite par l’exercice. Ces associations doivent clairement être privilégiées chez le sportif, car toutes les autres associations fixes (nouvelles ou non) poseront un problème de dopage, en l’absence de toute AUT demandée préalablement à l’éventuel contrôle antidopage.
– posséder en compétition, sans justification acceptable, une ou plusieurs des substances ou méthodes interdites en compétition figurant sur la liste mentionnée au dernier alinéa du présent article ;
– posséder hors compétition, sans justification acceptable, une ou plusieurs des substances ou méthodes interdites hors compétition figurant sur la liste mentionnée au dernier alinéa du présent article ;
– faire usage ou tenter de faire usage d’une ou de plusieurs des substances ou méthodes interdites figurant sur la liste mentionnée au dernier alinéa du présent article.
Les interdictions prévues ne s’appliquent pas aux substances et méthodes pour lesquelles le sportif dispose d’une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT).
La liste des substances et méthodes interdites par l’article 4 du code mondial antidopage est révisée chaque année et publiée au Journal officiel (dernière version 2019).65
Concernant la prise en charge d’un asthme à l’effort, ce sont principalement les bêta-2-agonistes et la corticothérapie orale qui peuvent poser problème. En effet, tous les bêta-2- agonistes sélectifs et non sélectifs, y compris tous leurs isomères optiques, sont interdits, sauf :
– le salbutamol inhalé : maximum 1 600 µg par 24 heures répartis en doses individuelles, sans excéder 800 µg par 12 heures à partir de n’importe quelle prise ;
– le formotérol inhalé : dose maximale délivrée de 54 µg par 24 heures ;
– le salmétérol inhalé : dose maximale 200 µg par 24 heures.
Les glucocorticoïdes inhalés sont tous permis. En revanche, l’usage en compétition de glucocorticoïdes par voie générale (orale ou intraveineuse) est interdit et requiert une AUT. Lorsque l’on a recours aux glucocorticoïdes à action générale pour traiter une exacerbation des symptômes de l’asthme, une AUT rétroactive ou d’urgence doit être transmise à l’organisation antidopage concernée dans les plus brefs délais. Toutes les informations nécessaires sont à disposition sur le site de l’Agence française de lutte contre le dopage.**
Ainsi toutes les associations fixes glucocorticoïdes inhalés et salmétérol ou formotérol, ainsi que l’usage de salbutamol aux doses habituelles sont autorisées et doivent permettre un traitement optimal des sportifs asthmatiques ou ayant une bronchoconstriction induite par l’exercice. Ces associations doivent clairement être privilégiées chez le sportif, car toutes les autres associations fixes (nouvelles ou non) poseront un problème de dopage, en l’absence de toute AUT demandée préalablement à l’éventuel contrôle antidopage.
Traitement d’une exacerbation et retour à l’activité sportive
En cas d’exacerbation, toutes les mesures thérapeutiques doivent être prises, avec en particulier la possibilité de prescription d’une corticothérapie orale en cure courte, au cas où le renforcement du traitement inhalé n’apparaît pas suffisant. En revanche, il ne sera pas possible pour le sportif de prendre part à la moindre compétition car il enfreindrait alors la réglementation mondiale antidopage.
Pour le retour à la pratique sportive après un tel épisode, les bonnes pratiques doivent s’appliquer car il n’existe pas de recommandations internationales concernant ce point.66 Le traitement médical doit s’accompagner d’un repos sportif jusqu’au retour à l’état basal et habituel du sujet. Le retour au jeu ne doit se concevoir qu’en l’absence de tout symptôme d’asthme et qu’après une reprise progressive de l’entraînement. L’évaluation de la fonction respiratoire par débitmètre de pointe et la comparaison aux mesures habituelles de base doivent permettre d’authentifier un retour à un état stable d’un asthme de nouveau bien contrôlé, permettant une reprise sportive. Au-delà de la crise, les éventuels facteurs favorisants doivent être aussi recherchés et traités : rhinite, infection virale ou bactérienne, allergie avant la reprise sportive.
Pour le retour à la pratique sportive après un tel épisode, les bonnes pratiques doivent s’appliquer car il n’existe pas de recommandations internationales concernant ce point.66 Le traitement médical doit s’accompagner d’un repos sportif jusqu’au retour à l’état basal et habituel du sujet. Le retour au jeu ne doit se concevoir qu’en l’absence de tout symptôme d’asthme et qu’après une reprise progressive de l’entraînement. L’évaluation de la fonction respiratoire par débitmètre de pointe et la comparaison aux mesures habituelles de base doivent permettre d’authentifier un retour à un état stable d’un asthme de nouveau bien contrôlé, permettant une reprise sportive. Au-delà de la crise, les éventuels facteurs favorisants doivent être aussi recherchés et traités : rhinite, infection virale ou bactérienne, allergie avant la reprise sportive.
Conclusion
La bronchoconstriction induite par l’exercice associée ou non à une maladie asthmatique sous-jacente est une pathologie fréquente chez les athlètes et plus globalement chez les sportifs. La réglementation antidopage doit être connue du médecin pour permettre une prise en charge optimale, et ne pas risquer une infraction à cette réglementation dont les implications en termes de sanctions sportives peuvent être lourdes pour l’athlète.
Néanmoins, l’exemption de trois bêta-2-agonistes majeurs (salbutamol, formotérol et salmétérol) dans la liste des produits interdits et la permission de toute corticothérapie inhalée (dans le respect des doses thérapeutiques habituelles) permettent un traitement antiasthmatique (de fond et d’urgence) de nature à contrôler parfaitement la maladie asthmatique ou la bronchoconstriction induite par l’exercice.
Chez le sportif, un diagnostic formellement argumenté doit être privilégié au travers d’explorations fonctionnelles respiratoires adaptées à la recherche d’un trouble ventilatoire obstructif fixé dès l’état basal ou après test de provocation bronchique, ou la réversibilité du VEMS après bronchodilatation.
Une meilleure connaissance de la bronchoconstriction induite par l’exercice, en dehors de toute maladie asthmatique sous-jacente, est encore nécessaire, tant sur le plan physiopathologique que thérapeutique, pour pouvoir progresser dans une prise en charge globale (prévention et traitement) parfaitement adaptée à ces athlètes qui pratiquent une activité physique intense et répétée dans des conditions environnementales souvent hostiles.
Néanmoins, l’exemption de trois bêta-2-agonistes majeurs (salbutamol, formotérol et salmétérol) dans la liste des produits interdits et la permission de toute corticothérapie inhalée (dans le respect des doses thérapeutiques habituelles) permettent un traitement antiasthmatique (de fond et d’urgence) de nature à contrôler parfaitement la maladie asthmatique ou la bronchoconstriction induite par l’exercice.
Chez le sportif, un diagnostic formellement argumenté doit être privilégié au travers d’explorations fonctionnelles respiratoires adaptées à la recherche d’un trouble ventilatoire obstructif fixé dès l’état basal ou après test de provocation bronchique, ou la réversibilité du VEMS après bronchodilatation.
Une meilleure connaissance de la bronchoconstriction induite par l’exercice, en dehors de toute maladie asthmatique sous-jacente, est encore nécessaire, tant sur le plan physiopathologique que thérapeutique, pour pouvoir progresser dans une prise en charge globale (prévention et traitement) parfaitement adaptée à ces athlètes qui pratiquent une activité physique intense et répétée dans des conditions environnementales souvent hostiles.
* Des revues spécifiques peuvent être consultées pour plus de détails sur les hypothèses physiopathologiques impliquées dans la bronchoconstriction induite par l’exercice.5, 6** http://www.afld.fr
Références
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Dans cet article
- Risque de mort subite et sport : quelle est la place de l’asthme fatal ?
- Performance sportive et asthme
- Bronchoconstriction induite par l’exercice
- Stratégie diagnostique
- Prise en charge de l’asthme et de la bronchoconstriction induite à l’exercice
- Réglementation mondiale antidopage et traitement de l’asthme chez le sportif ?
- Traitement d’une exacerbation et retour à l’activité sportive
- Conclusion
Résumé
L’asthme est une pathologie fréquente dont les symptômes peuvent être particulièrement déclenchés par l’activité sportive, l’exercice étant un stimulus classique de la bronchoconstriction. Néanmoins, l’arsenal thérapeutique dont le médecin dispose désormais et la mise en œuvre des recommandations internationales, fondées sur un contrôle optimal de la maladie asthmatique, permettent une prise en charge parfaitement adaptée. La réglementation antidopage doit être connue du médecin pour permettre une prise en charge optimale et ne pas mettre l’athlète en situation d’infraction, dont les implications en termes de sanctions sportives peuvent être lourdes. Néanmoins, l’exemption de trois bêta-2-agonistes majeurs (salbutamol, formotérol et salmétérol) dans la liste des produits interdits et la permission de toute corticothérapie inhalée (dans le respect des doses thérapeutiques habituelles) permettent un traitement antiasthmatique (de fond et d’urgence) de nature à contrôler au mieux la maladie asthmatique ou la bronchoconstriction induite par l’exercice. Complètement intégrée dans l’éducation thérapeutique, non seulement l’activité sportive doit être possible mais elle doit être encouragée chez l’asthmatique.