Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux

L’athérome (du grec athêrôma, « loupe de matière graisseuse ») est une lésion circonscrite de la surface interne d’une artère, sous forme d’une plaque jaunâtre, pouvant parfois être disséminée (athéromatose).
L’athérosclérose est l’association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modifications de la média (définition de l’Organisation mondiale de la santé [OMS], 1958).
L’artériosclérose (du latin arteria, « artère » et du grec sklêrôsis, « durcissement ») est un état pathologique caractérisé par un épaississement de la tunique interne, un durcissement progressif des artères.

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès dans le monde. En France, les cancers sont devenus la première cause de décès il y a quelques années, mais les maladies cardiovasculaires restent la première cause de décès chez les femmes. En France, on dénombre environ 100 000 infarctus du myocarde et 80 000 accidents vasculaires cérébraux (AVC) chaque année.
Dans les pays développés, le taux de mortalité est plus élevé en Europe du Nord et de l’Est, moindre en Amérique du Nord, moindre encore en Europe du Sud, en Chine et au Japon. L’incidence et la prévalence des maladies athéromateuses augmentent dans les pays en voie de développement (transition épidémiologique). Ces variations sont plus dues à des facteurs nutritionnels et environnementaux qu’à des facteurs géné­tiques. Le développement de l’athérome est favorisé par la présence de facteurs de risque cardiovasculaire (cf. item 222, Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention).
L’incidence des maladies cardiovasculaires est 3 à 5 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, mais l’incidence des syndromes coronariens aigus augmente chez les femmes jeunes du fait de l’augmentation du tabagisme. La différence d’incidence entre les hommes et les femmes diminue avec l’âge.
La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge.
La maladie athéromateuse est fréquemment révélée par un événement vasculaire aigu localisé (infarctus du myocarde, AVC…). Mais l’athérome est une maladie générale, avec fréquemment des localisations vasculaires multiples. Dans le registre REACH, chez plus de 65 000 patients vasculaires, 25 % des patients coronariens, 40 % des patients ayant présenté un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) et 60 % des patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique présentaient d’autres localisations vasculaires symptomatiques.

L’athérome atteint les artères de gros et moyen calibre : l’aorte et ses branches. Il est souvent étendu à plusieurs territoires artériels. Il se développe surtout à proximité de flux artériels turbulents : ostium, bifurcation, zone de contrainte mécanique.

La plaque se constitue du fait de plusieurs mécanismes :

• accumulation des LDL (low density lipoproteins) dans l’intima artérielle ;

• oxydation des LDL par des mécanismes enzymatiques et non enzymatiques ;
• dysfonction endothéliale, avec expression de molécules d’adhérence (intercellular adhesion molecule [ICAM], vascular cell adhesion molecule [VCAM]) ;

• adhésion des monocytes à l’endothélium, puis pénétration dans l’espace sous-endothélial ;
• transformation des monocytes en macrophages et en cellules spumeuses ;
• production de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1 [IL-1], tumor necrosis factor [TNF]...) par les macrophages entraînant une réaction inflammatoire locale, réponse coordonnée avec les lymphocytes T ;

• captation des LDL oxydées par les scavenger receptors (« récepteurs éboueurs ») à la surface des macrophages. La plaque comporte :

• un cœur lipidique, fait du regroupement des lipides intra- et extracellulaires ;
• et une chape fibreuse ou fibromusculaire, qui entoure le cœur lipidique et le sépare de la lumière artérielle ; les cellules musculaires lisses et les protéines de la matrice extracellulaire (collagène, élastine, protéoglycanes...) sont les principaux constituants de la chape fibreuse ; la chape joue un rôle fondamental dans la stabilité de la plaque d’athérome.

Une représentation simplifiée de l’athérogenèse est fournie dans la figure ci-dessus.

Elle peut se faire vers :

• la rupture (v. infra) ;

– la progression, avec remodelage compensateur : l’accumulation de cellules spumeuses favorise l’augmentation du volume du cœur lipidique ; la chape fibreuse s’épaissit grâce à la prolifération de cellules musculaires lisses et à la synthèse de protéines de la matrice extracellulaire ; il y a également incorporation de matériel thrombotique ; l’artère s’adapte initialement à la sténose athéromateuse par un phénomène de remodelage compensateur, ce qui permet le maintien, temporaire, d’un diamètre vasculaire suffisant ; l’évolution peut être progressive, mais elle se fait surtout par poussées, lors de ruptures de plaques ;
– une hémorragie dans la plaque : elle correspond à un hématome au sein de la lésion athéroscléreuse, par rupture des vasa vasorum ; elle provoque une brusque augmentation du volume de la plaque, qui peut entraîner une rupture de la chape fibreuse ;

• une régression : on l’a observée expérimentalement chez l’animal, mais cela n’est pas démontré chez l’homme.

L’activation de métalloprotéases entraîne une désorganisation de la matrice extracellulaire (dégradation de l’élastine) et le développement d’anévrismes au niveau de certains segments artériels (artères coronaires, aorte thoracique ou abdominale). Mais tous les anévrismes ne sont pas liés à l’athérome.
La dysfonction endothéliale peut être à l’origine d’une réponse vasomotrice paradoxale sur les cellules musculaires lisses, responsable d’un vasospasme.

Les facteurs de rupture sont :

• extrinsèques : poussée hypertensive, effort important ;
• intrinsèques :

. notion de plaque vulnérable à haut risque de rupture : centre lipidique important, chape fibreuse fine ou fragile (l’interféron gamma [IFNγ] et les métalloprotéases fragilisent la plaque, le transforming growth factor beta (TGFβ) et les inhibiteurs des métalloprotéases [TIMP] la stabilisent) ;
. apoptose des cellules endothéliales ou musculaires lisses ;
. rupture des néovaisseaux contenus dans la plaque d’athérome : hématome intrapariétal pouvant conduire à la rupture de plaque ;
. infections (Chlamydia pneumoniae, cytomégalovirus [CMV]…) : favorisent la réaction inflammatoire et la croissance de la plaque d’athérome.
La rupture de plaque est une complication brutale, à l’origine des accidents cliniques aigus (syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral). La rupture est d’autant plus probable que la plaque est « jeune », très lipidique et très inflammatoire, elle concerne donc souvent des plaques d’athérome peu sténosantes (+++). La rupture ou l’érosion de la chape fibreuse met en contact direct le centre lipidique avec le sang. Elle peut se compliquer d’une thrombose aiguë de plaque pouvant évoluer vers un état subocclusif ou occlusif ; ce phénomène n’est pas constant et peut être corrigé par la fibrinolyse physiologique ou médicamenteuse (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) ; les antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) préviennent l’événement thrombotique. Le thrombus peut se fragmenter et créer des embolies.
Des facteurs favorisent la thrombose : la libération de facteur tissulaire, une thrombopathie, des troubles de la coagulation… Le phénomène thrombotique débute par l’activation plaquettaire : libération d’adénosine diphosphate (ADP) et de thromboxane A2 (TXA2), entraînant le recrutement plaquettaire et la formation d’un thrombus plaquettaire ; dans un second temps, l’activation des facteurs de coagulation consolide le thrombus initial.
Des ruptures de plaques concomitantes sont souvent constatées : thrombus dans deux artères coronaires distinctes, association AVC ischémique et syndrome coronaire aigu…
De nombreuses ruptures de plaques restent asymptomatiques.

Elles sont présentées dans le tableau 1.

Un malade est dit polyathéromateux lorsqu’il y a une atteinte athéromateuse d’au moins deux territoires artériels différents. L’atteinte est symptomatique ou bien asymptomatique mais significative (par exemple, sténose carotidienne ≥ 70 %).

Une évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire (v. item 222 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention) doit être faite :

• facteurs de risque modifiables : tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète ;
• facteurs de risque non modifiables : âge, sexe masculin, antécédents familiaux ;
• facteurs prédisposants : obésité, sédentarité, stress et conditions psychosociales ;
• calcul du risque cardiovasculaire global.

Un bilan clinique systématique de tous les territoires artériels doit être réalisé (tableau 2). Ce bilan clinique doit être fait au moins une fois par an. Le choix des examens complémentaires à faire dépend de ce bilan clinique, du niveau de risque cardiovasculaire global, de la prévalence d’atteinte d’un autre territoire et de la nécessité ou non d’un geste invasif.

Tous les patients présentant une maladie vasculaire établie doivent avoir une éducation, une prise en charge intensive de tous les facteurs de risque modifiables et le traitement suivant en l’absence de contre-indication.
Éducation :

• compréhension de ce qu’est la maladie athéromateuse ; connaissance des signes d’appel des diverses complications (douleur thoracique, déficit neurologique…) ;
• raison des mesures hygiénodiététiques et des traitements médicamenteux ; importance d’une bonne adhésion thérapeutique ;
• apprentissage de l’intensité et de la régularité de l’activité physique ;
• fixation d’objectifs de prévention et évaluation régulière de l’atteinte de ces objectifs.

Règles hygiénodiététiques : arrêt du tabac ; alimentation équilibrée et adaptée en cas de diabète, de dyslipidémie ou d’hypertension artérielle ; exercice physique d’endurance régulier ; perte de poids si nécessaire.
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire : équilibrer la glycémie, la dyslipidémie et la pression artérielle.
Médicaments qui diminuent la morbimortalité : statines, antiagrégants plaquettaires, bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II).
La prise en charge spécifique des diverses localisations est détaillée dans les items correspondants.