Automesure tensionnelle

L’automesure tensionnelle (AMT) se définit par la mesure consciente et volontaire de la pression artérielle par le patient lui-même.

Les premiers résultats des mesures de la pression artérielle à domicile à l’aide d’un appareil semi-automatique ont été publiés en 1971.
Il a fallu attendre 1997 pour démontrer que les résultats des AMT réalisées à l’aide de tensiomètres oscillométriques automatiques sont comparables à ceux des mesures réalisées à l’aide de tensiomètres anéroïdes et d’un stéthoscope, chez des patients parfaitement formés à l’utilisation de ces appareils.
Fin 2005, la Haute Autorité de santé (HAS) actualise ses recommandations pour la prise en charge des adultes atteints d’hypertension artérielle (HTA) essentielle. Pour la première fois, dans des recommandations internationales, l’automesure devient un élément central de cette prise en charge : automesure pour s’assurer de la permanence de l’HTA avant de débuter un traitement, automesure dans l’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique anti­hypertensive.
Actuellement, les sociétés savantes inter­nationales sont unanimes et recommandent l’AMT pour le diagnostic et le suivi de tous les patients hypertendus (sauf HTA sévère).^1,2

Il est maintenant démontré que l’auto­mesure tensionnelle est plus rentable que la mesure de consultation.

La mesure de la pression artérielle en consultation est une mesure unique, variable, sous la dépendance de nombreux paramètres. Sa reproductibilité est donc faible.
L’automesure, en multipliant les données et en standardisant la méthode, diminue de manière importante cette variabilité. L’AMT permet ainsi de poser le diag­nostic d’HTA par effet « blouse blanche » (PA élevée en consultation mais normale à domicile), habituellement de bon pronostic, et celui d’HTA masquée (PA normale en consultation mais élevée en AMT) de pronostic comparable à celui d’une HTA permanente.²

L’AMT est associée à une augmentation du nombre de médicaments prescrits, à une diminution de l’inertie thérapeutique et, de manière moins univoque, à une meilleure observance.
Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, l’automesure avec autotitration du traitement s’accompagne d’un bénéfice tensionnel à douze mois.³

L’intérêt de l’AMT repose aussi sur sa faisabilité au long cours, permettant d’adapter le traitement antihyper­tenseur. Différentes études et méta-­analyses⁴ concluent le plus souvent à une diminution de la pression artérielle obtenue dans le groupe suivi par auto­mesure (versus prise en charge classique) et qui est maintenue à long terme. Cette efficacité paraît plus importante lorsque l’automesure tensionnelle est utilisée avec des supports complémentaires (pharmacie, télétransmission, éducation thérapeutique, supports écrits ou par courrier, contacts téléphoniques ou par internet…).

Tout ceci est obtenu sans majoration des effets indésirables ni de l’anxiété, sans augmentation du nombre de consultations et sans nécessité d’un suivi plus strict des règles hygiéno-diététiques.
Une amélioration de la qualité de vie (évaluation par questionnaire) est retrouvée, ainsi qu’un bénéfice en termes de coût-efficacité par rapport au suivi de consultation classique.

Il peut exister une discordance entre l’auto­mesure et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), mais il n’existe pas encore d’études permettant de démontrer la supériorité d’une technique par rapport à l’autre. En revanche, il est certain que l’AMT est mieux acceptée que la MAPA, souvent mal tolérée, en particulier la nuit.

Si l’intérêt de l’automesure est maintenant clairement démontré et que son utilisation est recommandée par toutes les sociétés françaises et internationales d’HTA, encore faut-il que les patients la réalisent correctement.

En 2020, d’après l’enquête FLAHS (French League Against Hypertension Survey, menée par le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle [CFLHTA] et la Fondation de recherche sur l’HTA [FRHTA]), 9,6 millions de Français possèdent un appareil d’automesure à domicile. Cela représente 50 % des patients hypertendus traités (contre 36 % en 2010).
 

Disponibles aujourd’hui

La commercialisation d’appareils automatiques homologués pour un coût entre 30 et 100 euros permet une utilisation accessible.
Des appareils connectés à un smartphone permettent l’enregistrement et la télétransmission, voire l’interprétation, des résultats.
Plusieurs applications ou sites internet proposent d’aider le patient dans le choix et l’utilisation de l’appareil, et analysent les résultats des mesures effectuées : depistHTA, SuiviHTA, Hy-Result, auto­mesure.com, site du CFLHTA, site de la FRHTA…
 

Et bientôt ?

De nouveaux appareils d’automesure permettront bientôt de mesurer la pression artérielle nocturne à l’instar de la MAPA sur vingt-quatre heures.
Enfin, des appareils sans brassard mesurant la pression artérielle à partir de l’onde de pouls artériel sont en développement mais ils sont encore en cours de validation.

Le médecin étant (malheureusement) rarement prescripteur du type d’appareil et de son utilisation, les résultats apportés par le patient non formé au préalable sont souvent difficilement interprétables.
Or, après une éducation thérapeutique, il est montré que 98 % des patients avec une HTA résistante fournissent des résultats analysables.⁵
 

Avec quels appareils ?

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (devenue depuis l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé [Anses]) avait dressé une liste officielle des appareils d’automesure de la pression artérielle recommandés. Cependant, cette liste n’est plus actualisée depuis 2012 car la preuve de la validation clinique d’un nouveau tensiomètre n’est plus demandée.
Les recommandations des sociétés savantes stipulent pourtant la nécessité d’utiliser des tensiomètres ayant obtenu le marquage CE et validés (protocoles de la Société européenne d’hyper­tension, de l’Association for the Advancement of Medical Instrumentation, et de l’organisation Stride BP). Malheureusement, moins de 10 % des appareils commercialisés suivent ces recommandations de validation. Comparer l’appareil automatique du patient avec l’appareil du médecin est une fausse sécurité, l’homologation étant réalisée sur une grande étendue de valeurs différentes de pression artérielle et non sur une seule mesure !
Il est recommandé d’utiliser des appareils oscillométriques automatiques avec enregistrement des mesures et,si possible, calcul automatique de la moyenne et transmission des résultats au médecin.
Le brassard huméral doit être spécifique à l’appareil utilisé et adapté à la taille du bras du patient.² Pour certaines populations (enfants, femmes enceintes, patients dialysés, obèses…), des appareils et/ou des brassards adaptés et validés sont nécessaires. En effet, il est indispensable d’utiliser des brassards adaptés au diamètre du bras et à sa morphologie pour éviter de surestimer la pression artérielle en utilisant un brassard trop petit ou de la sous-estimer avec un brassard trop grand (enfant, patient âgé dénutri…).
Les appareils au poignet, qui représentent plus de la moitié des appareils vendus, ne doivent pas être employés puisqu’ils exposent à davantage d’erreurs d’utilisation.
Les appareils automatiques ne se recalibrent pas. En cas de dysfonctionnement, il convient de les changer.
 

Comment ?

Sauf indications spécifiques, l’auto­mesure est privilégiée par rapport à la MAPA¹ pour des raisons pratiques.
La totalité des mesures doit être collectée et enregistrée dans la mémoire de l’appareil ou notée par le patient sans élimination de données.
L’AMT est à réaliser après quelques minutes de repos en position assise, et sur plusieurs jours. Les mesures sont interprétées par le médecin.
Les recommandations françaises proposent d’effectuer 3 mesures le matin au petit déjeuner avant le traitement et 3 mesures le soir avant le coucher à une minute d’intervalle pendant 3 jours (les recommandations européennes proposent, quant à elles, 2 mesures matin et soir sur 7 jours).
Si le patient ne peut effectuer l’auto­mesure, il est suggéré de la faire réaliser par un aidant, selon le même protocole.
Chez l’adulte, une moyenne des 18 mesures supérieure à 135/85 mmHg (ce qui correspond à 140/90 mmHg en consultation) définit une hyper­tension artérielle.
Suivant les dernières recommandations européennes, l’objectif thérapeutique est d’atteindre pour la plupart des patients une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg, en consultation comme en automesure. Des valeurs supérieures chez le sujet très âgé fragile peuvent être acceptées.²

Quelques rares patients ne parviennent pas à effectuer une série suffisante de mesures. L’automesure, pour d’autres, peut devenir un sujet d’inquiétude.
Parfois, la présence d’une arythmie (particulièrement la fibrillation atriale) ou la morphologie du bras (notamment chez le patient obèse) empêchent l’obtention de mesures fiables.

Il est encore nécessaire d’obtenir des résultats d’études randomisées confirmant que la prise en charge par automesure aboutit à un meilleur pronostic cardiovasculaire (morbi-mortalité) que la mesure de consultation.
Si beaucoup de recherches existent actuellement sur l’utilisation de l’auto­mesure avec télétransmission et l’emploi d’applications dédiées, leur supériorité dans la prise en charge des patients hypertendus par rapport aux appareils classiques reste à démontrer.

Enfin, bien que l’Assurance maladie et la HAS recommandent l’utilisation des techniques de mesure hors du cabinet (et en particulier de l’AMT) pour le patient hyper­tendu, l’achat de l’appareil sur prescription médicale n’est toujours pas remboursé. Comme pour la MAPA, l’inter­prétation des résultats d’AMT n’est pas actuellement un acte médical codifié et remboursé.