1 Un accident vasculaire cérébral (AVC) doit être évoqué face à un déficit neurologique brutal, focal (où une lésion unique peut expliquer tous les signes), et dont la symptomatologie est d’emblée maximale.
2 La prise en charge préhospitalière repose avant tout sur l’appel au centre 15, qui permet l’orientation du patient dans le bon hôpital, et une réduction des délais intrahospitaliers.
3 Certains patients dont le tableau clinique est évocateur d’un AVC ont en fait une autre pathologie (faux positifs, ou stroke mimics) et certains AVC donnent une symptomatologie initiale peu évocatrice d’un AVC (faux négatifs, ou stroke chameleons) : toujours penser d’abord à un AVC et mettre en route la démarche sans perdre de temps.
4 Malgré les progrès de la prévention, l’incidence globale des AVC continue d’augmenter. La répartition des sous-types d’AVC évolue au fil des années, avec de nos jours plus d’hémorragies cérébrales du sujet âgé associées aux anticoagulants oraux et d’accidents ischémiques cardio-emboliques, et moins d’accidents ischémiques liés à l’athérosclérose.
5 À l’échelon individuel, il n’est pas possible de différencier ischémie et hémorragie sur la présentation clinique. Seule l’imagerie en coupes le permet : tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM).
6 L’IRM a une supériorité indiscutable sur la TDM dans l’ischémie cérébrale, permettant de visualiser la zone ischémiée dès le début, de dépister les lésions silencieuses préexistantes, d’évaluer la zone hypoperfusée (et d’apprécier le tissu à risque) et de visualiser l’occlusion artérielle éventuelle.
7 La recanalisation est le traitement à ce jour le plus efficace pour limiter l’étendue des lésions en phase aiguë. Elle repose sur la thrombolyse intraveineuse, la thrombectomie mécanique, ou leur association. Son efficacité et sa tolérance diminuent vite dans le temps.
8 L’hémicraniectomie décompressive est efficace pour augmenter les chances de survie, avec un handicap modéré dans les infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne. C’est toutefois un traitement préventif des complications de l’infarctus malin, et non pas un traitement curatif une fois l’infarctus malin installé.
9 La télémédecine est un outil précieux pour assurer un niveau de prise en charge correct dans les centres hospitaliers ne disposant pas d’unité neurovasculaire, grâce à une expertise neurovasculaire en urgence.
10 Dans les hémorragies cérébrales spontanées (non traumatiques, non malformatives), les progrès thérapeutiques n’ont pas suivi ceux de l’ischémie. La prise en charge en unité neurovasculaire réduit les complications, la baisse rapide de la pression artérielle est efficace, mais l’effet individuel est très faible, et la correction des troubles de l’hémostase et la neurochirurgie n’ont aucune preuve d’efficacité, et sont réservées à des cas sélectionnés.
2 La prise en charge préhospitalière repose avant tout sur l’appel au centre 15, qui permet l’orientation du patient dans le bon hôpital, et une réduction des délais intrahospitaliers.
3 Certains patients dont le tableau clinique est évocateur d’un AVC ont en fait une autre pathologie (faux positifs, ou stroke mimics) et certains AVC donnent une symptomatologie initiale peu évocatrice d’un AVC (faux négatifs, ou stroke chameleons) : toujours penser d’abord à un AVC et mettre en route la démarche sans perdre de temps.
4 Malgré les progrès de la prévention, l’incidence globale des AVC continue d’augmenter. La répartition des sous-types d’AVC évolue au fil des années, avec de nos jours plus d’hémorragies cérébrales du sujet âgé associées aux anticoagulants oraux et d’accidents ischémiques cardio-emboliques, et moins d’accidents ischémiques liés à l’athérosclérose.
5 À l’échelon individuel, il n’est pas possible de différencier ischémie et hémorragie sur la présentation clinique. Seule l’imagerie en coupes le permet : tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM).
6 L’IRM a une supériorité indiscutable sur la TDM dans l’ischémie cérébrale, permettant de visualiser la zone ischémiée dès le début, de dépister les lésions silencieuses préexistantes, d’évaluer la zone hypoperfusée (et d’apprécier le tissu à risque) et de visualiser l’occlusion artérielle éventuelle.
7 La recanalisation est le traitement à ce jour le plus efficace pour limiter l’étendue des lésions en phase aiguë. Elle repose sur la thrombolyse intraveineuse, la thrombectomie mécanique, ou leur association. Son efficacité et sa tolérance diminuent vite dans le temps.
8 L’hémicraniectomie décompressive est efficace pour augmenter les chances de survie, avec un handicap modéré dans les infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne. C’est toutefois un traitement préventif des complications de l’infarctus malin, et non pas un traitement curatif une fois l’infarctus malin installé.
9 La télémédecine est un outil précieux pour assurer un niveau de prise en charge correct dans les centres hospitaliers ne disposant pas d’unité neurovasculaire, grâce à une expertise neurovasculaire en urgence.
10 Dans les hémorragies cérébrales spontanées (non traumatiques, non malformatives), les progrès thérapeutiques n’ont pas suivi ceux de l’ischémie. La prise en charge en unité neurovasculaire réduit les complications, la baisse rapide de la pression artérielle est efficace, mais l’effet individuel est très faible, et la correction des troubles de l’hémostase et la neurochirurgie n’ont aucune preuve d’efficacité, et sont réservées à des cas sélectionnés.