La balanite est le motif le plus fréquent de consultation en pathologie génitale masculine. Elle correspond à une inflammation du gland. Une atteinte du prépuce peut être associée, réalisant une balanoposthite.
Chronique ou aiguë, la balanite (ou balanoposthite) peut être d’origine infectieuse (Candida albicans, streptocoque…), inflammatoire (balanite de Zoon, lichen plan, psoriasis…), allergique ou irritative. Lorsqu’aucune cause n’est identifiée, une balanite non spécifique (BNS) doit être évoquée.
Chronique ou aiguë, la balanite (ou balanoposthite) peut être d’origine infectieuse (Candida albicans, streptocoque…), inflammatoire (balanite de Zoon, lichen plan, psoriasis…), allergique ou irritative. Lorsqu’aucune cause n’est identifiée, une balanite non spécifique (BNS) doit être évoquée.
Poser le diagnostic
Des symptômes locaux au retentissement important
La balanite est plus fréquente chez l’homme non circoncis : érythème, rarement squameux, situé sur le gland de façon diffuse ou atteignant préférentiellement la base du gland (balanite proximale) et/ou la zone méatique (méatite) et périméatique.
La balanite est volontiers associée à une inflammation du sillon balano-préputial et de la face interne du prépuce, réalisant une balanoposthite (fig. 1 ).
Des formes cliniques particulières sont possibles : pustuleuse (fig. 2 ), érosive, circinée (au cours du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter).
Prurit, brûlures ou dyspareunie peuvent s’associer aux lésions muqueuses dont l’aggravation au décours des rapports sexuels est habituelle. La faible intensité des signes fonctionnels contraste souvent avec le retentissement important sur la qualité de vie générale (anxiété) et sexuelle (évitement des rapports). Le patient craint en effet d’avoir contracté une infection sexuellement transmissible et de la transmettre.
La balanite est volontiers associée à une inflammation du sillon balano-préputial et de la face interne du prépuce, réalisant une balanoposthite (
Des formes cliniques particulières sont possibles : pustuleuse (
Prurit, brûlures ou dyspareunie peuvent s’associer aux lésions muqueuses dont l’aggravation au décours des rapports sexuels est habituelle. La faible intensité des signes fonctionnels contraste souvent avec le retentissement important sur la qualité de vie générale (anxiété) et sexuelle (évitement des rapports). Le patient craint en effet d’avoir contracté une infection sexuellement transmissible et de la transmettre.
Préciser le contexte
L’interrogatoire cherche à préciser plusieurs éléments de l’anamnèse :
– antécédents personnels et familiaux dermatologiques (atopie, psoriasis) ;
– antécédents personnels de diabète et de dysurie ;
– chronologie de la balanite (aiguë, récidivante, chronique) ;
– prises médicamenteuses précédant la survenue de la balanite ;
– habitudes d’hygiène locale ;
– éventuels topiques habituellement appliqués sur la zone génitale (antiseptiques, déodorants) ;
– existence de symptômes gynécologiques chez la partenaire ;
– habitudes sexuelles (rapports protégés ou non, changements de partenaire) ;
– résultats des examens précédemment réalisés ;
– traitements entrepris et leur efficacité.
– antécédents personnels et familiaux dermatologiques (atopie, psoriasis) ;
– antécédents personnels de diabète et de dysurie ;
– chronologie de la balanite (aiguë, récidivante, chronique) ;
– prises médicamenteuses précédant la survenue de la balanite ;
– habitudes d’hygiène locale ;
– éventuels topiques habituellement appliqués sur la zone génitale (antiseptiques, déodorants) ;
– existence de symptômes gynécologiques chez la partenaire ;
– habitudes sexuelles (rapports protégés ou non, changements de partenaire) ;
– résultats des examens précédemment réalisés ;
– traitements entrepris et leur efficacité.
Déterminer la cause
Les causes de balanites sont multiples. Les plus fréquentes sont la candidose (balanite aiguë) et la balanite non spécifique (balanite récidivante ou chronique).
Balanite candidosique
Érythémateuse ou pustuleuse, plus rarement érosive, elle survient habituellement dans les jours suivant le début d’une antibiothérapie.
Elle est plus fréquente chez le patient diabétique.
Le diagnostic différentiel, en présence d’un érythème plus ou moins érosif sans pustules, est l’érythème pigmenté fixe : toxidermie, fréquemment limitée au gland, survenant dans les 24 à 48 heures suivant la prise d’un antibiotique (amoxicilline, le plus souvent).
En cas de doute, un prélèvement du gland à l’écouvillon permet d’isoler le Candida albicans.
Elle est plus fréquente chez le patient diabétique.
Le diagnostic différentiel, en présence d’un érythème plus ou moins érosif sans pustules, est l’érythème pigmenté fixe : toxidermie, fréquemment limitée au gland, survenant dans les 24 à 48 heures suivant la prise d’un antibiotique (amoxicilline, le plus souvent).
En cas de doute, un prélèvement du gland à l’écouvillon permet d’isoler le Candida albicans.
Balanite non spécifique
Balanite de macération, elle survient uniquement chez l’homme non circoncis.1 Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion, après avoir éliminé les balanites infectieuses (candidosique, streptococcique…) et inflammatoires (lichen scléreux, lichen plan, psoriasis, dermite de contact allergique ou irritative, balanite atopique...).
Le diagnostic repose sur un aspect compatible et un bilan étiologique microbiologique (voire histologique) négatif.
– frein court ;
– prépuce long ;
– prépuce serré, voire phimosis (congénital ou secondaire à un lichen scléreux) ;
anomalie du méat (fossette naviculaire large, hypospadias) ;
– excès ou insuffisance d’hygiène locale,
– incontinence urinaire ;
– micro-incontinence post-mictionnelle (« gouttes retardataires » ou « dribbling » en anglais).
La biopsie est en revanche optionnelle en cas de balanite intermittente, le caractère non fixe des lésions éliminant une lésion précancéreuse ou cancéreuse.
Manifestations cliniques
La balanite (ou balanoposthite) est érythémateuse, non spécifique, intermittente ou chronique, volontiers aggravée par les rapports sexuels.Le diagnostic repose sur un aspect compatible et un bilan étiologique microbiologique (voire histologique) négatif.
Facteurs de risque
Ils sont multiples :– frein court ;
– prépuce long ;
– prépuce serré, voire phimosis (congénital ou secondaire à un lichen scléreux) ;
anomalie du méat (fossette naviculaire large, hypospadias) ;
– excès ou insuffisance d’hygiène locale,
– incontinence urinaire ;
– micro-incontinence post-mictionnelle (« gouttes retardataires » ou « dribbling » en anglais).
Quand faire une biopsie ?
Elle est indispensable en cas de balanoposthite chronique, après avoir éliminé une infection bactérienne ou fongique et en l’absence d’argument clinique ou anamnestique pour une autre cause. En effet, une lésion balanique érythémateuse chronique (érythroplasie) doit faire éliminer une lésion précancéreuse (maladie de Bowen, désormais dénommée néoplasie intra-épithéliale HPV-induite, ou HSIL pour high grade squamous intra-epithelial lesion), voire un carcinome épidermoïde débutant.La biopsie est en revanche optionnelle en cas de balanite intermittente, le caractère non fixe des lésions éliminant une lésion précancéreuse ou cancéreuse.
Balanite de Zoon
Il s’agit d’une forme particulière de balanite non spécifique de macération qui se singularise par son aspect clinique (couleur ocre ou marron) et son aspect histologique (infiltrat du chorion riche en plasmocytes).2Autres causes
Le recueil des antécédents personnels et familiaux, l’examen des autres muqueuses, du tégument et des phanères permettent d’orienter vers des balanites de cause dermatologique (psoriasis, lichen plan, eczéma atopique).
L’interrogatoire révèle une application de topiques en cas de balanite de contact irritative ou allergique.
L’interrogatoire révèle une application de topiques en cas de balanite de contact irritative ou allergique.
Éliminer une infection
Pour toute balanite
Que la manifestation soit aiguë sévère, chronique ou intermittente, il est nécessaire de réaliser de façon systématique un examen bactériologique et mycologique afin d’éliminer une balanite candidosique ou bactérienne (Streptococcus des groupes A, B, C ou G, Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis…).
Le prélèvement doit être réalisé avant toute toilette locale, en période symptomatique lorsque les lésions sont intermittentes, et en évitant l’application préalable d’antifongiques ou d’antibactériens.
Un résultat positif doit être interprété avec prudence en tenant compte du portage saprophyte de levures et bactéries, afin de ne pas considérer une balanite non spécifique colonisée comme une balanite infectieuse.
Le prélèvement doit être réalisé avant toute toilette locale, en période symptomatique lorsque les lésions sont intermittentes, et en évitant l’application préalable d’antifongiques ou d’antibactériens.
Un résultat positif doit être interprété avec prudence en tenant compte du portage saprophyte de levures et bactéries, afin de ne pas considérer une balanite non spécifique colonisée comme une balanite infectieuse.
Des prélèvements spécifiques
Des prélèvements sont réalisés en cas de suspicion de balanite syphilitique de Follman (sérologie), de balanite satellite d’une infection herpétique ou de balanite érosive (PCR Herpes simplex virus 1 et 2), de balanite satellite d’une urétrite (PCR urinaires Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium).
Quel traitement ?
Balanite candidosique
Le traitement repose sur un antifongique topique (imidazolés, ciclopiroxolamine, terbinafine) ou oral (fluconazole).3 En cas de balanite candidosique résistante au traitement, récidivante ou chronique, il est impératif de chercher un diabète sous-jacent.
Balanite non spécifique
La prise en charge en est souvent difficile.3
La posthectomie étant le seul traitement constamment efficace, cette option doit être évoquée avec le patient dès la première consultation.
Cependant, avant de recourir au traitement chirurgical, des règles d’hygiène simple doivent être rappelées : toilette quotidienne après décalottage avec un produit doux, suivie d’un rinçage et d’un séchage soigneux ; décalottage au cours de la miction, séchage du gland après la miction ; éviction des topiques irritants ; utilisation de lubrifiants lors des rapports sexuels et toilette immédiate au décours.
En complément, des topiques à base de cuivre et zinc, des pâtes à l’eau ou une solution diluée de nitrate d’argent peuvent être proposés, mais leur efficacité est limitée et non évaluée. L’utilisation de topiques médicamenteux (ciclopiroxolamine crème, dermocorticoïdes de niveau modéré à très fort) peut s’avérer utile chez certains patients, bien qu’aucune étude ne valide cet usage.
Enfin, l’abstention peut être proposée en cas de balanite non spécifique peu symptomatique et sans retentissement sur la qualité de vie générale et sexuelle.
La posthectomie étant le seul traitement constamment efficace, cette option doit être évoquée avec le patient dès la première consultation.
Cependant, avant de recourir au traitement chirurgical, des règles d’hygiène simple doivent être rappelées : toilette quotidienne après décalottage avec un produit doux, suivie d’un rinçage et d’un séchage soigneux ; décalottage au cours de la miction, séchage du gland après la miction ; éviction des topiques irritants ; utilisation de lubrifiants lors des rapports sexuels et toilette immédiate au décours.
En complément, des topiques à base de cuivre et zinc, des pâtes à l’eau ou une solution diluée de nitrate d’argent peuvent être proposés, mais leur efficacité est limitée et non évaluée. L’utilisation de topiques médicamenteux (ciclopiroxolamine crème, dermocorticoïdes de niveau modéré à très fort) peut s’avérer utile chez certains patients, bien qu’aucune étude ne valide cet usage.
Enfin, l’abstention peut être proposée en cas de balanite non spécifique peu symptomatique et sans retentissement sur la qualité de vie générale et sexuelle.
Autres balanites
Le traitement repose sur une antibiothérapie locale ou générale pour les balanites bactériennes.3
La corticothérapie locale est recommandée pour le lichen plan, le psoriasis, la balanite atopique, la balanite de contact irritative ou allergique.
La corticothérapie locale est recommandée pour le lichen plan, le psoriasis, la balanite atopique, la balanite de contact irritative ou allergique.
Que faire en cas de doute ou d’échec thérapeutique ?
Un avis dermatologique est nécessaire en cas de doute diagnostique et/ou de résistance au traitement.
La balanite peut en effet être liée à une rare forme inflammatoire de lichen scléreux (qui peut se compliquer d’un carcinome épidermoïde en l’absence de traitement) ou à d’autres dermatoses peu courantes (lichen plan atrophique ou érosif, pemphigus, pemphigoïde des muqueuses…).
Enfin, des lésions précancéreuses (néoplasies intra-épithéliales) ou cancéreuses (carcinome épidermoïde, maladie de Paget extra-mammaire) peuvent prendre la forme d’un érythème génital fixe, et ainsi mimer une balanite chronique.4
La balanite peut en effet être liée à une rare forme inflammatoire de lichen scléreux (qui peut se compliquer d’un carcinome épidermoïde en l’absence de traitement) ou à d’autres dermatoses peu courantes (lichen plan atrophique ou érosif, pemphigus, pemphigoïde des muqueuses…).
Enfin, des lésions précancéreuses (néoplasies intra-épithéliales) ou cancéreuses (carcinome épidermoïde, maladie de Paget extra-mammaire) peuvent prendre la forme d’un érythème génital fixe, et ainsi mimer une balanite chronique.4
Références
1. Dauendorffer JN. Comment je prends en charge une balanite non spécifique ? Ann Dermatol Venereol FMC 2021;1(2):110-3.
2. Dauendorffer JN. Comment prendre en charge une balanite de Zoon ? Ann Dermatol Venereol FMC 2021;1(1):25-8.
3. Edwards SK, Bunker CB, Ziller F, et al. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS 2014;25(9):615-26.
4. Dauendorffer JN, Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, et al. Les néoplasies intra-épithéliales du pénis. Prog Urol 2018;28(10):466-74.
2. Dauendorffer JN. Comment prendre en charge une balanite de Zoon ? Ann Dermatol Venereol FMC 2021;1(1):25-8.
3. Edwards SK, Bunker CB, Ziller F, et al. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS 2014;25(9):615-26.
4. Dauendorffer JN, Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, et al. Les néoplasies intra-épithéliales du pénis. Prog Urol 2018;28(10):466-74.
Dans cet article
essentiel
Une balanite pustuleuse aiguë au cours ou au décours d’une prise d’antibiotiques évoque une origine candidosique.
Une balanite récidivante chez un homme non circoncis oriente vers une balanite non spécifique, liée à la macération de l’urine entre le gland et le prépuce.
Un avis dermatologique est requis en cas de doute diagnostique et/ou de résistance au traitement car un carcinome épidermoïde peut mimer une balanite chronique.