Bien prescrire les dermocorticoïdes

Les dermocorticoïdes sont parmi les topiques les plus utilisés dans les maladies dermatologiques. Leur action locale est anti-inflammatoire, immunosuppressive et antimitotique. De nombreux facteurs influencent leur prescription.

La classification est fondée sur le niveau d’activité (tableau 1). Le choix dépend de l’âge du patient, de la zone à traiter et de la pathologie sous-jacente. La classe I (faible) n’est pratiquement pas prescrite en pratique courante. La classe II l’est fréquemment chez l’enfant et sur le visage chez l’adulte pendant une courte période pour éviter les effets indésirables (encadré). La classe III (forte) est la plus souvent utilisée et la IV (très forte) réservée aux dermatoses sévères.
Formulation et galénique sont également importantes à prendre en compte lors de la prescription. Elles sont choisies principalement en fonction du type et de la localisation des lésions, mais aussi de l’adhésion thérapeutique. Schématiquement, on dispose de :
–pommades : à appliquer sur les plaques épaisses, les zones lichénifiées et en cas de xérose importante ;
–crèmes : réservées aux grandes surfaces ; peuvent être utilisées au niveau des plis si les lésions sont peu suintantes ;
–lotions : adaptées aux zones pileuses et aux plis ;
–gels ou mousses : principalement sur le cuir chevelu.

Les dermocorticoïdes sont le traitement de première intention des eczémas allergiques de contact, de la dermatite atopique, du psoriasis et de la pemphigoïde bulleuse (tableau 2). Les dermatoses infectieuses (herpès, varicelle, zona) les contre-indiquent, de même que l’acné et la rosacée qui peuvent être induites ou aggravées par ces traitements, limitant leur utilisation sur le visage.
Les effets indésirables sont principalement locaux (encadré).¹ L’allergie de contact a une prévalence estimée entre 0,2 et 6 %. En cas d’aggravation d’une dermatose inflammatoire sous dermo- corticoïde, une consultation allergologique avec patch-tests doit être réalisée, d’autant que des réactions croisées entre différentes molécules sont possibles.
La toxicité systémique est extrêmement rare. En effet, une étude a montré qu’au bout de 24 heures (application matin et soir), moins de 2 % de la dose d’hydrocortisone est absorbée dans la circulation sanguine. Cependant, il faut y penser en cas d’utilisation au long cours sur une grande surface, en particulier chez l’enfant et la personne âgée (au-delà du seuil de 50 g par semaine d’un dermocorticoïde de classe III).¹

La corticophobie est un phénomène assez fréquent.² La prévalence chez les patients atteints de dermatite atopique est estimée entre 20 et 80 % selon les séries. Par ailleurs, d’après une étude française récente, elle est également importante chez les pharmaciens : 50 % de ces derniers délivreraient ponctuellement ou régulièrement une quantité inférieure à la dose prescrite.³ Il est extrêmement important de l’évaluer afin d’optimiser la prescription.
L’adhésion thérapeutique est également cruciale. En effet, les applications répétées au long cours sont très contraignantes pour les patients, qui finissent souvent par les arrêter prématurément. Une étude récente évaluant l’ouverture des tubes de dermocorticoïdes par un dispositif électronique a montré que la non-adhésion totale (le tube n’est pas ouvert) était de 90 % à 1 an.⁴ Cette notion est fondamentale chez les malades ayant des maladies chroniques évoluant par poussées, comme le psoriasis ou la dermatite atopique. En cas d’échec thérapeutique, on recommande de compter le nombre de tubes utilisés par le sujet depuis la dernière consultation.

Une application par jour est suffisante en raison de l’effet « réservoir » (accumulation du dermocorticoïde dans le stratum corneum, assise la plus superficielle de l’épiderme).
Concernant la quantité, la règle de la phalangette est très utile : une dose de dermocorticoïde recouvrant la dernière phalange (0,5 g) permet de traiter une zone correspondant à 2 paumes de mains (figure). En fonction de la surface corporelle lésée, on indique au patient le nombre de tubes hebdomadaire qu’il doit impérativement utiliser pour que le traitement soit efficace.
Dans la dermatite atopique, il n’est plus recommandé d’arrêter progressivement les dermocorticoïdes en espaçant les applications. Il suffit de traiter les zones inflammatoires tant qu’elles persistent : les lésions diminuant en surface, la quantité de produit sera automatiquement réduite. Ces consignes, plus simples pour le patient, sont mieux suivies.
En cas de traitement d’entretien, dans la dermatite atopique et le psoriasis, on conseille une stratégie proactive, qui consiste à appliquer les dermocorticoïdes 2 fois par semaine sur les zones récidivant fréquemment, afin de prévenir les poussées.⁵