Bon usage des médicaments chez les personnes âgées

Sont considérées comme âgées les personnes de 75 ans et plus et celles de plus de 65 ans atteintes de polypathologie. Leur effectif correspond en France à 7,2 millions de sujets entre 65 et 74 ans et à un peu plus de 6 millions pour les plus de 75 ans ­selon les données de l’Institut national de la statistique et des études économiques pour 2019, soit globalement 20 % de la population française. En 2016, 5,4 millions de personnes de plus de 65 ans étaient en « affection de longue durée ». Il s’agit d’une ­partie importante et croissante de la population qui représente un ensemble très hétérogène de personnes et une multiplicité de situations. Leur prise en charge thérapeutique intervient dans un contexte où la polypathologie, nécessitant très souvent plusieurs traitements, interfère avec une exposition et une sensibilité accrues aux effets indésirables médicamenteux. En France, la consommation moyenne est de 5 à 7 médicaments par personne après 70 ans, et les personnes âgées reçoivent en moyenne trois fois plus de médicaments que les sujets jeunes.¹ Bien que l’âge ne contre-­indique généralement pas un traitement, il en modifie souvent les objectifs et les modalités qui font l’objet de différentes recommandations et référentiels.^2-6 Dans ces conditions, la hiérarchisation des maladies à prendre en charge et la coordination entre prescripteurs, pharmacien et soignants sont plus impératives.

Les personnes âgées ont une susceptibilité accrue aux accidents médicamenteux. Près d’un effet indésirable sur deux est considéré comme évitable, par exemple en adaptant la posologie à la fonction rénale. Près d’un quart des hospitalisations après 80 ans sont liées à une iatrogénie médicamenteuse. De nombreux facteurs contribuent à l’augmentation des effets indésirables médicamenteux : le contexte pathologique et la situation du patient, la prescription médicale, l’administration des médicaments et les caractéristiques pharmacologiques de certains médicaments, de même que les interactions médicamenteuses.^7-11 Par ailleurs, les personnes âgées, du fait de la polypathologie et de la polymédication, sont soumises au risque d’une rupture de la continuité des traitements lors d’une admission en établissement de soins, ce qui ­souligne l’importance du partage d’informations.

Avant de rédiger sa prescription, ­ il convient de se poser systéma­tiquement un certain nombre de ­questions et d’y répondre.

Quelle est la maladie à prendre en charge ? Quelles sont les pathologies associées ?

La polypathologie comporte souvent des maladies en cascade comme une anémie par saignement révélée par une décompensation cardiaque. L’absence d’orientation étiologique d’une confusion conduit à n’en traiter que les symptômes et à augmenter les prescriptions médicamenteuses inappropriées. Il faut privilégier ­les maladies à prendre en charge en ­priorité : enjeu vital, retentissement sur la qualité de vie. Le traitement d’un trouble métabolique (diabète, hypercholestérolémie) ou d’un trouble du sommeil doit être envisagé en adaptant l’objectif thérapeutique au risque évolutif de la maladie, au risque iatrogène et à la contrainte pour le malade. Il convient d’évaluer l’état somatique, notamment le poids, l’état nutritionnel et l’hydratation. Un amaigrissement récent traduit une déshydratation et/ou une dénutrition qui imposent des adaptations posologiques. Une insuffisance cardiaque ou une altération de la fonction rénale modifient le métabolisme des médicaments. Un état de fragilité constitue un risque supplémentaire d’accident iatrogène.

Quelles sont les attentes du patient ?

Négligée, la demande du patient peut conduire à des erreurs d’observance ou à une automédication.

Quels sont les objectifs thérapeutiques à court et moyen termes ?

L’objectif thérapeutique résulte de l’appréciation de la gravité de la maladie, du contexte pathologique et des attentes du malade. Les recommandations actuelles montrent comment adapter l’objectif tensionnel et l’objectif glycémique en fonction de la comorbidité, de l’espérance de vie, des conditions de vie et de l’obser­vance attendue.¹²

Dispose-t-on de la liste complète des médicaments actuellement consommés ?

Le patient âgé a souvent plusieurs médecins et peut aussi s’automé­diquer. Le recours au pharmacien d’officine et au dossier pharmaceutique est donc nécessaire.

Que comprend le patient ?

Le patient peut-il comprendre les modalités de gestion et d’administration des médicaments et respecter les modalités de surveillance ? Son état cognitif et son mode de vie influent sur l’observance. L’efficacité des bêtamimétiques inhalés est, par exemple, très souvent diminuée par de fréquentes erreurs de manipulation.

Une prescription médicamenteuse est-elle vraiment nécessaire ?

Il peut être préférable d’adopter ­ une solution non pharmacologique (trouble du sommeil). Le risque auquel est exposé le malade (accident iatrogène ou altération de la qualité de vie) doit être comparé au risque évolutif de sa maladie : une benzo­diazépine donnée pour une anxiété légère n’est pas dénuée de risque. Il faut éviter la prescription de médicaments d’efficacité discutable (identifiés dans le résumé des caractéristiques des produits par les mentions « proposé dans », « utilisé dans », « traitement symptomatique de », « traitement d’appoint », ou encore considérés par la Haute Autorité de santé comme rendant un service médical insuf­fisant). À cela s’ajoutent les médicaments dits inappropriés dont le risque est supérieur au bénéfice.^13-15 Dans la mesure du possible, il est judicieux de choisir un médicament concourant ­ au traitement de plusieurs maladies : le choix d’un médicament antihyper­tenseur est guidé par les maladies ­cardiovasculaires associées.

Quels sont les principaux paramètres pharmacocinétiques à prendre en compte ?

Cette population a fréquemment des troubles de l’hydratation, une dénu­trition protéique, une altération de ­la filtration glomérulaire et des modifications des certains récepteurs. Globalement, les modifications pharmacocinétiques contribuent au risque d’augmentation des concentrations plasmatiques, à l’allongement de la demi-vie d’élimination des médicaments et à la majoration de leur toxicité. L’absorption est, en règle générale, peu modifiée en dehors d’une pathologie associée ou de certaines coprescriptions. Le vieillissement s’accompagne d’une diminution de la proportion de la masse maigre de l’organisme au profit d’une augmentation de la masse grasse. Cette modification de répartition induit une augmentation du volume de distribution des médicaments liposolubles (benzodiazépines) et une diminution du volume de distribution des hydrosolubles. La dénutrition, fréquente, s’accompagne d’une hypoalbuminémie qui potentialise la toxicité des médicaments à forte fixation protéique en augmentant leur forme libre directement active (sulfamides hypoglycémiants, antagonistes de la vitamine K [AVK]). Les modifi­cations induites par le vieillissement sur le métabolisme hépatique sont variées. L’activité de certaines voies enzymatiques est diminuée (oxydation, réduction, hydrolyse). On observe surtout une altération progressive et notable de la filtration glomérulaire, dont la valeur moyenne à 80 ans est inférieure de 30 à 50 % à celle du sujet jeune. Elle contribue à l’accumulation des médicaments à élimination rénale (digoxine, aminosides, lithium…). En thérapeutique gériatrique, à côté ­des concepts classiques de médicaments contre-indiqués ou déconseillés, celui de prescription potentiellement « inappropriée » est aussi important.^13-15

La classe médicamenteuse choisie est-elle celle qui a le meilleur rapport bénéfices-risques ?

Le rapport entre les bénéfices escomptés et les risques est souvent difficile à déterminer. L’avantage des anti­coagulants oraux sur la prévention des accidents ischémiques cérébraux au cours de la fibrillation atriale est plus important chez le sujet âgé, mais les risques d’accident hémorragique sont aussi plus importants, notamment chez les malades chuteurs. Les médicaments récemment mis sur le marché doivent être utilisés avec ­prudence, avec un renforcement des mesures de surveillance.

Est-il nécessaire d’adapter les posologies du nouveau médicament et des autres ?

En dehors des situations où il faut obtenir rapidement des concentrations plasmatiques efficaces (antibiotiques, anticoagulants), il est souvent préférable de commencer par une dose initiale réduite (antidépresseurs, antalgiques opioïdes). La posologie est ensuite augmentée très progressivement en fonction de l’efficacité et de la tolérance. L’introduction d’un nouveau médicament doit s’accompagner d’une réévaluation de l’indication ou de la posologie des autres. Un alphabloquant urosélectif majore l’action d’un traitement antihypertenseur. Il faut aussi éviter le double emploi en repérant tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec l’effet thérapeutique recherché : c’est notamment le cas des médicaments ­ à effet latéral anticholinergique (neuroleptiques).

Les conditions d’administration sont-elles adaptées au malade ?

On doit s’assurer que l’administration du médicament est aisée, notamment sa sécabilité et ses horaires de prise. Il est raisonnable de limiter le nombre d’administrations, et de privilégier les horaires mémorisables. Le recours à un pilulier est recommandé, de même que l’administration sécurisée par une infirmière ou un aidant familial. En revanche, certaines situations (dopathérapie) imposent le maintien d’administrations répétées. Le regroupement des prises orales au moment des repas peut conduire à une interférence avec l’alimentation (bisphosphonates, fer). Il faut choisir une forme galénique adaptée. Le recours aux solutés buvables doit exclure le mélange de plusieurs médicaments.^{16, 17} Les gouttes exposent à des erreurs de comptage majorées par les troubles visuels. Un comprimé ou une gélule doivent être absorbés avec suffisamment d’eau et en position assise pour éviter la stagnation œsophagienne. Le recours à l’écrasement des médicaments en cas de troubles de la déglutition ou du comportement ne se conçoit qu’après vérification de la possibilité d’écrasement et avis pharmaceutique : une présentation à libération prolongée perd sa spécificité lorsqu’elle est écrasée.

La prescription est-elle suffisamment précise, claire, lisible et compréhensible ?

Expliquer la prescription en s’assurant qu’elle est bien comprise et ­acceptée renforce l’adhésion du ­malade au projet thérapeutique. Le malade (ou son entourage en cas de troubles cognitifs) est-il raisonna­blement informé sur les modalités pratiques d’un régime, sur les avantages et les risques du médicament prescrit ou sur les risques d’un sevrage brutal (benzodiazépines, cor­ticoïdes) ou d’une automédication associée (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) ? L’âge du malade ne dispense pas toujours d’une éducation thérapeutique, qui peut concerner préférentiellement l’entourage en cas de perte d’autonomie. L’arrêt mal ou non expliqué de certains médicaments augmente le risque d’erreur lors du retour au domicile.

Les médecins, pharmaciens et soignants prenant en charge le malade sont-ils informés du nouveau traitement et des modifications thérapeutiques notables associées ?

Communiquer la liste de tous les ­médicaments administrés (y compris les collyres) diminue le risque d’inter­actions médicamenteuses.

Quelle est la durée de traitement envisagée ? Quels sont le projet et les modalités de surveillance ?

Fixer d’emblée la durée du traitement conduit à déterminer quand en évaluer l’efficacité et la tolérance. Il n’est généralement pas nécessaire de maintenir un traitement antipsychotique chez un patient dément. Il est nécessaire de prévoir d’emblée dans quel délai il sera pertinent d’évaluer l’efficacité et la tolérance du médicament, sur quels critères pertinents, et en informer le malade et son entourage. Combien de glycémies capillaires quotidiennes sous insuline ? La bonne tolérance initiale d’un ­médicament n’exclut pas le risque d’effet indésirable tardif favorisé par une affection intercurrente. Il faut donc programmer une surveillance clinique et paraclinique adaptée, notamment si la marge thérapeutique est étroite (AVK).

Toute reconduction d’ordonnance doit systématiquement résulter d’une réévaluation de la pertinence de la poursuite de chaque médicament. Le prescripteur doit déterminer si le traitement est toujours nécessaire ou si la situation impose de le suspendre ou même de le déprescrire en l’absence de bénéfice réel. Le « copier-­coller » facilité par l’informatisation des prescriptions peut être délétère.

L’objectif attendu est-il atteint ?

L’évaluation régulière du traitement conduit à adapter la posologie, voire à arrêter le produit. L’évaluation ­thérapeutique doit s’aider des informations obtenues auprès de l’ensemble des intervenants (infirmières, pharmacien) bien placés pour connaître les médicaments que le ­malade prend réellement (sur prescription ou en automédication). Les chiffres tensionnels, glycémiques ou l’international normalized ratio (INR) obtenus correspondent-ils à ceux attendus ? L’inefficacité thérapeutique doit faire rechercher une erreur d’observance et sa cause (effet indésirable non déclaré par le malade en raison de troubles cognitifs…).

La situation initiale (somatique, cognitive, médicamenteuse et sociale) a-t-elle changé ?

L’aggravation d’une insuffisance ­cardiaque ou rénale altère le méta­bolisme des produits prescrits. La survenue de chutes peut contre-indiquer la poursuite d’un anticoagulant. Le changement de lieu de vie ou de mode de vie (déménagement, décès d’un proche) doit donner lieu à la réévaluation de la gestion et de l’administration des médicaments.

Le traitement est-il toujours nécessaire ?

Savoir déprescrire est aussi important que savoir prescrire.¹⁸ Les ­traitements qui doivent être obli­gatoirement pris à vie sont très rares. La poursuite d’un traitement anxiolytique par benzodiazépine pendant plusieurs années ne repose sur aucun argument scientifique. Rediscuter la prescription lors de chaque ordonnance permet d’éliminer les produits devenus inutiles. Une pathologie intercurrente peut aussi contre-indiquer transitoirement ou définitivement la poursuite d’un médicament.

Un nouveau symptôme est-il en rapport avec un effet indésirable ?

Acquérir le réflexe iatrogène conduit à considérer tout nouveau symptôme inattendu comme un éventuel effet indésirable. Nombre des troubles cognitifs conduisant à une hospita­lisation sont dus à des médicaments prescrits pour d’autres troubles ­cognitifs (psychotropes).

Parmi les changements de lieux sources de majoration du risque ­médicamenteux, l’hospitalisation constitue un temps particulier imposant des mesures accrues de sécurité pour les prescriptions.⁵ L’hospitalisation d’une personne âgée nécessite la mise en œuvre d’une communication et d’un échange d’informations entre médecins, pharmaciens et soignants de ville et hospitaliers sur les médicaments à l’admission, lors des transferts entre services hospitaliers ou lors de la sortie vers le domicile ou un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (ordonnance de sortie). La conciliation médicamenteuse à l’admission et à la sortie, qui prend ici tout son intérêt, et l’analyse pharmaceutique font appel à la collaboration entre médecins et pharmaciens.