BPCO : la réadaptation respiratoire trop peu utilisée

Approche thérapeutique globale et individualisée, éducative et multidisciplinaire, la réadaptation respiratoire (RR) s’adresse aux personnes atteintes de maladie ventilatoire chronique gênées dans leur quotidien. Objectif : améliorer la qualité de vie en réduisant l’impact de la maladie en termes de symptômes et de handicap, et travailler la pérennisation de ces effets via des changements de comportements bénéfiques pour leur santé physique comme psychologique.

Il comprend un réentraînement à l’exercice pour une pratique des activités physiques adaptées (APA) de façon autonome. Un bilan, un suivi nutritionnel et une prise en charge psychosociale y sont associés selon les besoins de la personne. En toute logique, afin d’optimiser les résultats du programme, les fumeurs doivent s’inscrire dans une démarche de sevrage tabagique.
Ce programme peut être mené soit en hospitalisation dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) [patients les plus sévèrement atteints, en perte d’autonomie], soit en ambulatoire en hospitalisation de jour ou avec des professionnels de ville. Il doit comprendre un nombre minimal de séances de réentraînement à l’exercice, idéalement une vingtaine, bihebdomadaires.
Plusieurs professionnels sont mobilisés. Les kinésithérapeutes travaillent tant sur l’endurance que sur le renforcement musculaire, le comportement ventilatoire à l’effort et, si besoin, l’apprentissage de l’autodrainage bronchique. Ils peuvent être assistés par des enseignants en APA pendant ou après le programme (maintien des acquis). Les autres intervenants peuvent être des diététicien(ne)s, des psychologues, des ergothérapeutes et/ou des travailleurs sociaux. Ces différents professionnels sont en contact et mènent des actions complémentaires, voire synergiques. Cette coordination, facilitée lors de programmes hospitaliers, nécessite en ambulatoire des personnes dédiées travaillant dans des réseaux ou des dispositifs d’appui à la coordination territoriaux.
Le bilan initial permet de s’adapter aux déficits, besoins et objectifs du patient. Il comprend :
– des tests fonctionnels respiratoires et à l’exercice. Un test cardiorespiratoire d’effort maximal (EFX) est recommandé, surtout en cas de pratique de réentraînement hors supervision médicale immédiate. La prescription mentionne la fréquence cardiaque cible pour le travail en endurance et la nécessité ou non d’une oxygénothérapie à l’effort ;
– un bilan nutritionnel : au minimum poids, indice de masse corporelle ;
– un diagnostic éducatif afin de déterminer avec la personne ses besoins et objectifs.
Des autoquestionnaires mesurent le retentissement de la maladie sur la qualité de vie ou l’état anxiodépressif. Ils sont répétés en début et fin de programme afin d’évaluer ses effets.

Concernant la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), maladie respiratoire la plus prévalente, la RR diminue la dyspnée, améliore les capacités physiques et la qualité de vie (niveau de preuve de grade A).² Dans les suites d’une hospitalisation pour exacerbation, elle diminue les réhospitalisations et la mortalité à 1 an,³ favorisant ainsi une réduction des coûts de santé.
Des effets significatifs sur la qualité de vie et la capacité physique se maintiennent en moyenne pendant 1 an, mais la pérennité des effets est très dépendante de la capacité des sujets à préserver leurs acquis. La pratique d’APA collectives et individuelles ou un coaching par téléphone peut les y aider.
L’intérêt de la RR a été objectivé quelles que soient les modalités de réalisation (en hospitalisation ou en ambulatoire) et la sévérité fonctionnelle de la pathologie. Son indication ne doit donc pas être dictée par le degré de diminution du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), mais par l’impact de la maladie sur les activités du quotidien et sur la qualité de vie.

Malgré ce niveau de preuve d’efficacité, une minorité de patients atteints de BPCO (< 10 %) a bénéficié d’un programme de RR en France.⁴ Selon une enquête internationale, environ 40 % des personnes atteintes de maladie respiratoire chronique n’en entendent jamais parler.⁵ Fort de ces constatations, un groupe de travail de la HAS a fait le point et des propositions en 2014 (https://bit.ly/3mfJU3Z).
L’orientation vers un pneumologue se fait souvent à un stade avancé de la maladie. Le dépistage spirométrique en soins primaires se développe peu à peu, favorisé par l’utilisation de minispiromètres avec des capteurs jetables autocalibrés, voire par la délégation d’actes à des infirmières (dispositif Asalée ou centre de santé).
La BPCO doit être évoquée systématiquement en consultation, particulièrement en cas de tabagisme présent ou passé. Un des freins du patient et du médecin à en faire un motif de consultation peut être paradoxalement le lien de la pathologie avec le tabac. En effet les fumeurs, selon leur degré de motivation à se sevrer, peuvent ne pas exprimer leur symptômes, y compris lors d’un interrogatoire ciblé. Toux et dyspnée se sont souvent installées insidieusement et sont vécues comme «naturelles», sans gravité car pouvant disparaître à l’arrêt du tabac. La toux productive définissant la bronchite chronique, parfois accentuée lors des exacerbations, est facilement retrouvée à l’interrogatoire, voire audible. Elle peut être absente, notamment dans les formes emphysémateuses prédominantes. La dyspnée, symptôme plus complexe, peut être aussi d’origine cardiaque. De survenue insidieuse et souvent masquée par un évitement des efforts, elle doit être dépistée dès les premiers stades de la maladie. Il faut rechercher sa survenue lors d’efforts suffisamment sollicitants comme la montée d’escaliers ou la marche en côte mais il faut aussi détecter l’abandon de certaines activités physiques et les raisons de ce renoncement. Cet essoufflement ne doit pas être banalisé ni rapporté hâtivement à l’âge ou à un tabagisme encore présent ou passé.
Une fois la BPCO diagnostiquée, un plan d’actions est proposé. Le lien entre tabagisme et BPCO est à évoquer aussi souvent que possible, notamment l’impossibilité de contrôler la maladie en l’absence de sevrage. Face à un sujet ayant déjà arrêté de fumer ou ayant une BPCO sans tabagisme associé (10-15 % des BPCO), les bronchodilatateurs inhalés, bêta-2-agonistes et anticholinergiques améliorent le VEMS, la dyspnée et réduisent les exacerbations. L’efficacité sur la dyspnée est toutefois variable d’un individu à l’autre, pouvant aller d’un soulagement net à une inefficacité clinique. La dyspnée persistante dans les activités du quotidien malgré un traitement bronchodilatateur, voire un sevrage tabagique, doit inciter à proposer un programme de réadaptation respiratoire. Enfin, en cas de sévérité, de contrôle insuffisant ou d’explorations complémentaires, un suivi pneumologique régulier s’impose.

L’orientation vers un de ces 2 modes dépend du stade de la maladie, des besoins thérapeutiques et des préférences de la personne. Un programme ambulatoire ou à domicile avec coordination et encadrement rigoureux permet de ne pas entraîner de rupture avec la vie familiale, sociale ou professionnelle, et facilite le maintien des acquis. La RR réalisée en service de SSR est privilégiée pour les patients nécessitant de se réentraîner avec des équipements respiratoires (oxygène à fort débit, ventilation non invasive, appareil de réentraînement électro-entraîné, électrostimulation musculaire…) et/ou exigeant une interaction forte entre les différents professionnels. Enfin, elle peut se révéler nécessaire pour certaines personnes comme dispositif d’accompagnement d’un aidant (séjour de répit).
Les 2 modalités, ambulatoire et hospitalière, peuvent aussi s’articuler, le programme ambulatoire prenant le relais de celui initié en hospitalisation après un gain d’autonomie suffisant.
Les structures et professionnels impliqués dans la RR se sont déclarés sur une liste consultable par région sur sur le site de la Société de pneumologie de langue française, à l’initiative du groupe Alvéole https://bit.ly/31wOvqC