Bronchite aiguë sur BCPO : une prise en charge particulière

Les agents infectieux le plus souvent en cause restent les virus : grippe, virus respiratoire syncytial, SARS-CoV- 2, rhinovirus, adénovirus. Les infections bactériennes sont toutefois plus fréquentes que chez les sujets sains, et leur répartition bactériologique est différente. Par fréquence décroissante, on décrit : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa est plus rarement en cause mais doit être évoqué en cas de BPCO sévère (BPCO GOLD 4, c’est-à-dire avec un volume expiratoire maximal par seconde [VEMS] inférieur à 30 % de la valeur théorique), de bronchite nosocomiale ou de patient immunodéprimé. Le principal argument en faveur de la nature bactérienne de l’infection est la purulence des expectorations.

L’infection microbienne s’accompagne d’un recrutement de cellules inflammatoires, d’une hypersécrétion et d’une hyper-réactivité bronchique qui aggravent l’obstruction bronchique et peuvent entraîner une exacerbation aiguë de la BPCO. Celle-ci est définie par une majoration de la dyspnée et/ou de la toux et des expectorations qui s’aggravent en moins de 14 jours. Il est généralement noté une augmentation de l’utilisation du traitement bronchodilatateur personnel par le patient dans les jours précédents.

En l’occurrence, les infections bronchiques (virales ou bactériennes) représentent la principale cause des exacerbations de BPCO.

La majorité des exacerbations sont légères à modérées (tableau) et peuvent être prises en charge en ville. Dans 10 % des cas, les exacerbations mènent à une hospitalisation. Ainsi, la survenue d’une exacerbation nécessite de rechercher systématiquement les signes de gravité, parmi lesquels la polypnée (fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles/min) et la désaturation qui annonceraient une possible défaillance ventilatoire. Les signes d’hypercapnie sont plus tardifs (sueurs, céphalées, flapping, troubles de la vigilance).

La réalisation de prélèvements biologiques est réservée aux cas de doute diagnostique. De même, la radiographie du thorax n’a pas d’intérêt en dehors d’un doute sur un diagnostic différentiel (pneumopathie par exemple), et l’examen cytobactériologique des crachats (ECBC) est réservé aux patients ayant une colonisation bactérienne chronique connue ou un échec d’antibiothérapie. Ainsi, dans la majorité des cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

La prise en charge thérapeutique en ville est d’abord fondée sur les bronchodilatateurs, qui doivent être administrés à posologie élevée et précocement. Il s’agit en première intention de β2 -mimétiques de courte durée d’action seuls ou en association avec un anticholinergique, également de courte durée d’action. L’utilisation d’une chambre d’inhalation est un moyen simple et efficace de s’assurer de la bonne technique de prise et ainsi d’augmenter la concentration du médicament.

L’antibiothérapie, indiquée devant la purulence des expectorations, est prescrite pour une durée de 5 jours, avec une réévaluation à 48 heures. Le choix de la molécule dépend des facteurs de risque liés à la pathologie sous-jacente, comme indiqué dans l’algorithme en figure.

Une corticothérapie orale courte en ville n’est pas indiquée en première intention.

Compte tenu de la répétition des exacerbations, notamment chez les patients avec un profil « exacerbateur », les effets indésirables de cures répétées de corticoïdes systémiques dépassent un bénéfice incertain. La corticothérapie est réservée aux formes avec bronchospasme persistant après 48 heures de traitement ou aux formes nécessitant une hospitalisation, après avoir éliminé un diagnostic associé comme une décompensation cardiaque. Une cure courte de 5 jours par voie orale est aussi efficace que la voie intraveineuse à une posologie de 0,5 mg/kg/j sans dépasser 40 mg/j.

Prescrire de la kinésithérapie respiratoire peut être utile en cas d’encombrement bronchique.

Une consultation de suivi pour réévaluer l’évolution doit être systématique dans les jours qui suivent la mise en place du traitement. Dans tous les cas, la survenue d’une exacerbation doit être l’occasion de réévaluer à distance la pathologie de fond et de renforcer le suivi, à commencer, bien sûr, par le sevrage tabagique.