Brûlures de l’enfant : les bons réflexes

MISE AU POINT
Le plus souvent accidentelles, elles peuvent avoir des répercussions physiques et psychologiques majeures sur le patient et son entourage. Selon une étude de l’Institut de veille sanitaire (InVS), en 2011, 25 % des hospitalisations pour brûlures en France concernaient des enfants de 0 à 4 ans ; de plus, les moins de 15 ans étaient souvent réhospitalisés plusieurs fois dans une même année après un accident.¹
La prise en charge initiale est donc déterminante pour la suite de l’évolution.

Le pic de fréquence des accidents se situe entre 1 et 3 ans,² qui correspond à l’âge de l’acquisition de la marche.
En cause : le plus souvent l’exposition à un liquide chaud (eau de la douche, thé, café…) ou le contact avec un objet (porte de four, fer à repasser, insert de cheminée…). Les brûlures par liquide chaud sont en général plus étendues mais moins profondes que celles par contact. Ces dernières touchent généralement les mains. Heureusement, les flammes (première cause chez l’adulte) sont rarement responsables.
L’enfant ne devrait pas être dans la cuisine lors de la préparation des repas, et tous les ustensiles chauffants doivent être hors de portée. Il faut toujours contrôler la température des aliments et des boissons avant de les lui donner. Les bains et douches doivent impérativement être pris sous la surveillance d’un adulte, qui vérifie au préalable la bonne température de l’eau (37 °C). La peau de l’enfant est moins épaisse que celle de l’adulte, et le réflexe de retrait n’est acquis qu’à partir de 5-6 ans. Avant cet âge, le contact pendant 1 seconde avec de l’eau à plus de 70 °C crée une brûlure profonde.³
Les produits ménagers doivent être stockés dans des placards fermés à clé ou inaccessibles et les installations électriques sécurisées.
Les conditions de vie insalubres ou inadaptées sont un facteur favorisant bien connu.

Tout d’abord, il faut soustraire l’enfant à l’agent brûlant et refroidir la lésion, afin d’en limiter la profondeur.
Le refroidissement ne doit pas rendre le patient hypotherme : il n’est indiqué que dans les 20 premières minutes et ne doit pas être pratiqué si l’enfant a moins de 6 mois et/ou a des lésions étendues (> 10 % de la surface corporelle totale). De l’eau du robinet à 20 °C, des linges humides ou des compresses de gel (BurnTec, Water-Jel) peuvent être utilisés. Il n’y a pas lieu d’appliquer des corps gras immédiatement (Biafine, Flammazine) avant d’avoir évalué correctement la profondeur. Les vêtements doivent être retirés, sauf s’ils adhèrent à la brûlure. Afin de prévenir l’œdème, les membres atteints doivent être sur- élevés, et les éventuels bijoux (bracelets…) retirés.
En cas de brûlure chimique, rincer abondamment à l’eau claire ou au sérum physiologique et demander un avis auprès d’un centre antipoison s’il y a eu ingestion. Les atteintes ophtalmiques doivent, en dehors des urgences vitales, être impérativement adressées vers un centre spécialisé avant toute autre prise en charge.

Les enfants de moins de 1 an, ou ayant des brûlures de la face, des extrémités ou du périnée, ou une surface lésée supérieure à 5 % de l’aire corporelle totale doivent être orientés en urgence vers une structure hospitalière (si > 10 % : soins intensifs pour compenser les pertes hydro-électrolytiques). De même, si les conditions de vie ne sont pas adaptées aux soins (domicile insalubre, trop exigu par rapport au nombre d’occupants…) ou si l’entourage ne semble pas fiable. À noter que l’évaluation de la surface brûlée est différente de celle de l’adulte. La règle des « 9 de Wallace » ne pouvant pas être utilisée, on emploie souvent la suivante : 1 % de surface corporelle totale = paume de la main (fig. 1).
Même si les brûlures par maltraitance sont peu fréquentes, il ne faut pas les négliger. Des lésions périnéales ou symétriques touchant les extrémités, de type différent (ecchymoses, morsures…), une consultation retardée, un enfant accompagné par un tiers, un scénario peu crédible ou un comportement anormal doivent alerter et faire hospitaliser au moindre doute.⁴
Les brûlures profondes et circulaires des membres sont à surveiller pendant les premiers jours pour dépister des troubles circulatoires des extrémités dus à l’œdème.
L’exposition à un courant électrique, d’autant plus si l’enfant est resté en contact avec la source, impose un bilan cardiaque (ECG, troponine) et une surveillance d’au moins 24 heures en milieu hospitalier.
Les brûlures chimiques, surtout s’il s’agit de substances à pH alcalin, s’aggravent les premiers jours et requièrent un suivi hospitalier même si la surface est limitée.
En dehors de ces situations, la prise en charge peut être réalisée en ville et repose sur des soins locaux dont le but est de favoriser au maximum la cicatrisation spontanée, et d’éviter toute surinfection. En dehors de signes patents (écoulement purulent, fièvre, odeur nauséabonde), les antibiotiques ne sont pas indiqués. Leur utilisation systématique risque de favoriser l’émergence de germes multirésistants. Cependant, les brûlures profondes sont plus à risque de se surinfecter et doivent bénéficier d’un suivi rapproché avec adaptation des soins locaux et traitement chirurgical précoce (< 8 jours).⁵

Les brûlures du premier degré se caractérisent par un érythème et guérissent généralement en moins d’une semaine, sans laisser de cicatrice. Le traitement repose sur l’application pluriquotidienne de topiques hydratants (Cicaplast Baume B5, Cicalfate…).
Celles du deuxième degré superficiel ont l’aspect de phlyctènes à fond rosé, bien vascularisées (fig. 2). Indispensable, le pansement doit être le moins adhérent possible et maintenir un milieu humide et propre au contact de la plaie. Les interfaces type UrgoTul, Adaptic ou Mepitel, sont adaptées, à changer tous les 2 jours. (appliquer ensuite des compresses imbibées de chlorhexidine, puis la bande ou le pansement adhésif). La Flammazine est très utile pour ses propriétés antiseptiques, mais elle a l’inconvénient de colorer les plaies en jaune ou vert, ce qui rend difficile l’évaluation ultérieure de la profondeur par un autre praticien et peut donner, à tort, l’impression que la brûlure est infectée. Les lésions guérissent généralement en 2 semaines mais peuvent laisser des cicatrices dyschromiques.
Les brûlures du deuxième degré profond sont caractérisées par des phlyctènes très fines à fond rouge vif ou parfois blanchâtre (fig. 3). Elles sont mises sous pansement mais imposent un avis chirurgical (pour évaluer la nécessité d’une greffe de peau) car la guérison n’est possible que si la brûlure a une surface très limitée (< 2 cm de diamètre).
Enfin, celles du troisième degré (fig. 4), – escarres nécrotiques marron ou blanchâtres – requièrent une prise en charge chirurgicale d’emblée.
En dehors du premier et du troisième degré, l’estimation de la profondeur est souvent guidée par l’évolution. En effet, les brûlures du deuxième degré ont une profondeur hétérogène. La réévaluation régulière permettra de faire la différence entre les zones plus superficielles (guérison plus rapide) et celles plus gravement atteintes.
La douleur est souvent extrême : sa prise en charge est capitale. Celle de fond, liée à l’inflammation, essentiellement ressentie pendant les premiers jours, est traitée par l’association paracétamol (Doliprane, 15 mg/kg/24 h) et ibuprofène (Advil ou Profenid, 5 à 7 mg/kg/24 h) en plusieurs prises par jour.
La douleur aiguë liée aux soins peut être prévenue par une dose de paracétamol et ibuprofène, administrée au moins 30 minutes avant. Cette antalgie est le plus souvent associée à un mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA) tout au long du soin, et à des techniques non médicamenteuses (hypnose, distraction…), réalisés dans une structure hospitalière (pour éviter les traumatismes chez l’enfant et son entourage).
Ces moyens sont parfois insuffisants pour certaines localisations comme les extrémités, et si l’enfant reste douloureux en dehors des soins, l’hospitalisation est préconisée pour administration de morphine orale.

Quel que soit le degré de la brûlure, la cicatrice doit être hydratée plusieurs fois par jour avec une crème aux propriétés antiseptiques et apaisantes (Cicaplast Baume B5, Cicalfate, Calendula…) pendant environ 1 mois. Ensuite, une crème riche (Lipikar Baume AP, XeraCalm, Cold Cream) est à appliquer pendant les mois qui suivent (au moins 2 fois par jour, parfois plus, les cicatrices étant parfois très prurigineuses car la peau se dessèche rapidement). Toutes les lésions doivent être protégées du soleil pendant les 2 années suivantes pour éviter une pigmentation irréversible.
Le risque de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdes (fig. 5), est majoré lorsque les plaies sont profondes, ou sur des zones fonctionnelles, ou si le patient a une peau très claire ou très foncée, Des massages sont alors utiles une fois la phase inflammatoire initiale passée, accompagnés éventuellement de séances de kinésithérapie ou du port de vêtements ou de dispositifs compressifs (gilets, masques sur mesure...), voire d’injections locales de corticoïdes (cortisone retard injectable, Kenacort, tous les 2-3 mois).
Des cures thermales dans des centres spécialisés pour les brûlures (3 semaines) sont parfois prescrites si les cicatrices sont très inflammatoires et étendues. Massages, douches filiformes (La Roche Posay, Avene, Saint-Gervais) diminuent l’inflammation locale et améliorent la souplesse des cicatrices.
Ainsi, ces soins sont généralement longs, d’autant plus lorsque les brûlures sont profondes, étendues et/ou sur des zones fonctionnelles. Le suivi est maintenu jusqu’à la fin de la croissance, car la période pubertaire peut s’accompagner de modification de l’aspect des cicatrices et/ou de gêne fonctionnelle.
La prévention est essentielle : site de Santé publique France. Accidents de la vie courante. Avril 2014. https://bit.ly/2F5V0pg
Si, après brûlure, l’enfant a du mal à dormir, souffre malgré les traitements, a de la fièvre et/ou si le pansement coule ou est malodorant, il faut impérativement consulter.
Les brûlures superficielles guérissent en moins de 15 jours et laissent généralement peu de cicatrices, parfois une dyschromie temporaire qui peut persister plusieurs mois.
Les cicatrices doivent être hydratées plusieurs fois par jour et protégées du soleil pendant 2 ans.
Refroidir les brûlures dans les premières 20 minutes avec de l’eau tiède.
Soins locaux : pansements à renouveler tous les 2-3 jours.
Pas d’antibiothérapie en dehors de tout signe d’infection.
Traitement antalgique associant paracétamol et ibuprofène.