Calculs rénaux et urétéraux

La maladie lithiasique est responsable de la formation de calculs dans les cavités urinaires par la cristallisation de substances en concentration excessive dans les urines.
Prévalence estimée à 10 %, en particulier hommes de 35-40 ans.
Récidive fréquente après traitement urologique :
– 50 % à 5 ans ;
– 75 % à 10 ans en l’absence de prise en charge étiologique ;
– < 10 % si traitée.
Facteurs de risque : syndrome métabolique, diabète, antécédents familiaux (40 % des cas).
Composition du calcul : primordiale, car contribue au diagnostic étiologique : oxalate de calcium (70 % des cas) ;
phosphate de calcium (15 %) ; acide urique : (10 %) ; phosphate ammoniaco-magnésien, cystine : plus rares.

Traduit le passage d’un calcul dans l’uretère. Parfois asymptomatique et découvert fortuitement : ASP, bilan d’insuffisance rénale ou échographie rénovésicale.
Syndrome douloureux aigu lombo-abdominal : douleur unilatérale, brutale et intense, irradiation antérieure et descendante (fosse iliaque et organes génitaux externes). Parfois associés : pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie, nausées et vomissements, agitation et anxiété.
Palpation et percussion de la fosse iliaque douloureuses (les 2 côtés peuvent être symptomatiques indifféremment) sans défense abdominale.
Bandelette urinaire : hématurie microscopique dans 67 à 95 % des cas.
Traitement de référence : kétoprofène, 100 mg en IV lente, au maximum 3 fois/24 heures.
La voie orale est possible en l’absence de vomissements (100 à 200 mg/j), de même que le paracétamol ± tramadol (douleur peu intense) ou la morphine titrée IV (non-réponse au traitement initial ou contre-indication aux AINS).
Restriction hydrique et phloroglucinol (Spasfon) n’ont pas démontré leur efficacité. Un bain chaud soulage.

ASP + échographie rénovésicale ont une sensibilité de l’ordre de 80-90 % pour identifier calcul et obstruction.
Scanner non injecté : sensibilité et spécificité comprises entre 96 et 100 %. Examen de référence avant traitement urologique (morphologie des voies urinaires, caractéristiques et localisation du calcul).
Autres explorations :
– ECBU : bilan préthérapeutique (stérile avant tout traitement urologique) ;
– créatininémie : retentissement sur la fonction rénale ;
– scintigraphie au DMSA ou au MAG 3 : si doute sur la valeur fonctionnelle du rein atteint.

Élimination spontanée fréquente au décours d’une crise, d’autant plus qu’ils sont petits et bas situés : dans 46 à 85 % des cas si < 5 mm, dans 36 à 59 % si ≥ 5 mm (quasiment jamais au-delà de 8-10 mm).
Favorisée par les alphabloquants.
Demander au patient de filtrer les urines : analyse du calcul par spectrométrie infrarouge.
Abstention thérapeutique :
– suivi par ASP et/ou échographie rénale annuels+++ ;
– bilan métabolique sanguin et urinaire afin de ne pas méconnaître un facteur de risque de croissance du calcul ;
– s’il est toujours en place dans l’uretère à 4-6 semaines, il a peu de chance de s’éliminer naturellement : proposer un traitement urologique (tableau 1) ;
– pas d’abstention chez certains patients : aviateurs, spationautes, marins, professionnels exerçant dans des zones éloignées de toute offre de soins, sujets précaires.

Pas de traitement médical, hors calculs d’acide urique, sensibles à l’alcalisation des urines.
Dans ce cas, préconiser les eaux riches en bicarbonate (Vichy Célestins, Saint-Yorre) et corriger les facteurs de risque (obésité et diabète de type 2). Si contre-indication (sodium) : citrate de potassium (4 g/j à diluer dans 1,5 l d’eau).
Quatre méthodes instrumentales :
– lithotritie extracorporelle (LEC) : fragmente les calculs via des ondes de choc afin qu’ils soient éliminés dans les urines ;
– urétéroscopie (URS) : urétéroscope métallique de 2-3 mm de diamètre. Extraction par une sonde panier après fragmentation (laser) ;
– urétérorénoscopie (URSS) : urétéroscope souples, fibrés ou numériques de diamètre inférieur à 3 mm ;
– néphrolithotomie percutanée (NLPC) : introduction du néphroscope dans le rein à travers la paroi postérieure de l’abdomen.
Première évaluation des fragments résiduels faite à 1-3 mois : ASP et échographie rénale, et si calculs d’acide urique (radiotransparents), scanner faible dose non injecté :
– fragments résiduels < 5 mm et asymptomatiques : nouveau contrôle à 6 et à 12 mois, puis tous les ans ;
– ≥ 5 mm et symptomatiques : traités par LEC ou URSS (selon indications ; tableaux).
La laparoscopie est quasi abandonnée. Indications restreintes : malformations du haut appareil), néphrectomie (calcul symptomatique et rein non fonctionnel.

Calculs bilatéraux : rarement pris en charge simultanément, on commence par le côté le plus en danger.
Rein unique : toutes les approches sont possibles, pas de contre-indication formelle même pour la NLPC (risques hémorragique et infectieux légèrement plus élevés).
Drainage de la voie excrétrice par sonde JJ fréquent pour éviter l’insuffisance rénale.
Enfant : LEC le plus souvent utilisée, d’autant plus efficace que l’uretère est souple et autorise l’expulsion de fragments volumineux.
Femmes enceintes : attention au risque maternofœtal lié à un calcul symptomatique et à son traitement :
– imagerie de référence : échographie des voies urinaires ;
– antalgiques simples ou morphiniques, mais AINS contre-indiqués au 3^e semestre (fermeture du canal artériel fœtal). Si inefficaces, drainage des urines en urgence sous contrôle échographique et changement de la sonde JJ toutes les 6 semaines, jusqu’à l’accouchement (risque de calcification) ;
– traitement curatif après la grossesse (LEC formellement contre-indiquée chez la femme enceinte).

Bien différencier le traitement des calculs (instrumental) de celui de la lithiase urinaire, qui a pour but d’éviter une nouvelle colique néphrétique.
Règles hygiénodiététiques :
– diurèse > 2 000 mL/24 heures : 1^er objectif à atteindre et à maintenir au long cours ; boissons à répartir sur toute la journée ;
– alimentation équilibrée/réajustée : normalisée en calcium (800 mg/j), en sel (9 g/j) et en protéines animales (< 1,2 g/kg/j) ; limiter les prises excessives d’oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé), restreindre les boissons sucrées et sodas (fructose).
Suivi par ASP et/ou échographie rénale annuels+++
Bilan métabolique sanguin et urinaire.