Cancer du sein : nouvelles recos sur les dosages à ARN

Afin d’éviter les récidives après le traitement chirurgical d’une tumeur du sein, une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patientes. Dans le cadre d’une décision médicale partagée avec la femme, l’instauration ou non de cette chimiothérapie adjuvante repose en particulier sur des critères clinicopathologiques tels que la taille de la tumeur, son agressivité, l’existence d’un envahissement des ganglions de l’aisselle, la nature de la tumeur, etc., qui permettent d’évaluer le risque de récidive. Dans la majorité des situations, ces critères permettent une discrimination claire entre les cancers à faible risque de récidive, pour lesquels la chimiothérapie adjuvante n’est pas utile, et ceux à haut risque de récidive, pour lesquels elle est recommandée. 

Restent toutefois les cancers à risque de récidive intermédiaire, pour lesquels une incertitude sur la décision de traitement demeure. Dans ces cas, des signatures génomiquespeuvent être utiles en complément des critères clinicopathologiques. Elles évaluent, grâce à un dosage d’ARNm intratumoral, l’expression de certains gènes impliqués notamment dans la prolifération de la tumeur – qui peut être le reflet de son profil d’agressivité biologique. Ainsi, elles peuvent permettre de mieux cibler les prescriptions de chimiothérapies adjuvantes.

En 2019, la HAS a défini une liste de patientes à risque intermédiaire de récidive pour lesquelles il peut exister une incertitude décisionnelle, et a considéré que le recours aux quatre signatures génomiques commercialisées en France (Oncotype DX, Mammaprint, Endopredict et Prosigna) était envisageable chez ces patientes, quel que soit leur âge, ayant un cancer du sein localement invasif, sensibles à l’hormonothérapie (RH+), de statut HER2 négatif (HER2 -) avec une tumeur mesurant entre 1 et 5 cm (PT1c-PT2), de grade 2 et sans envahissement ganglionnaire (N0) ou avec un micro-envahissement (N1mic).

Néanmoins, de nouvelles données ont récemment été publiées et remettent en cause l’intérêt de recourir aux signatures génomiques pour certaines de ces patientes – soit en raison d’un risque de perte de chance à la suite d’une désescalade thérapeutique à tort, ou d’un risque de prescription de chimiothérapie adjuvante non justifiée.

Tenant compte de ces données, la HAS a donc publié une actualisation de la population éligible à l’utilisation des signatures génomiques chez les femmes atteintes de cancer du sein de stade précoce, RH+/HER2 - et de grade 2. Elle introduit notamment une distinction selon le statut ménopausique ou l’âge des femmes.

Le recours aux quatre signatures génomiques est élargi à des patientes ayant des tumeurs avec un envahissement ganglionnaire plus prononcé qu’un micro-envahissement, allant désormais jusqu’à au niveau N1 (1 à 3 ganglions envahis).

Il est par ailleurs restreint aux patientes de < 70 ansuniquement. En effet, il n’y a pas de données spécifiques en faveur de l’utilisation des signatures génomiques chez les femmes de > 70 ans. Pour ces dernières, la prescription d’une chimiothérapie adjuvante reste optionnelle, peu fréquente, au cas par cas, et avec un bénéfice marginal ou incertain.

Dans cette population, l’utilisation des signatures génomiques est désormais restreinte à deux situations particulières (en dehors desquelles elle n’est pas indiquée dans cette classe d’âge) :

• patientes ayant une tumeur de taille PT2 (comprise en 2 et 5 cm) et sans envahissement ganglionnaire (N0). Pour ces patientes, en cas de tumeur de taille > 3 cm, le recours à la signature génomique devra être considéré après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire ;
• patientes ayant une tumeur de taille PT1c (comprise entre 1 et 2 cm) et sans envahissement ganglionnaire (N0). Pour ces patientes, avant toute prescription de la signature génomique, il conviendra aux prescripteurs de s’assurer à l’aide de l’algorithme PREDICT NHS que le gain potentiel induit sur la survie globale à 10 ans par la chimiothérapie adjuvante est bien supérieur à 2 % afin d’éviter une prescription à tort de chimiothérapie.

Chez ces patientes en préménopause ou âgées de 50 ans et moins, les données ne sont disponibles qu’avec la signature génomique Oncotype DX : elle est donc la seule qui peut être utilisée pour les deux populations citées ci-dessus.

Les quatre signatures génomiques commercialisées en France sont actuellement financées de manière dérogatoire au titre de l’encouragement à l’innovation via le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). 

En 2019, la HAS leur a attribué un service attendu insuffisant : insuffisance de données probantes pour les signatures de 1^e génération (Oncotype Dx, Mammaprint) ou absence de données probantes pour celles de 2^e génération (Prosigna, Endopredict). Les travaux visant à démontrer leur utilité clinique sont toujours en cours. La HAS n’a donc pas encore statué sur leur remboursement dans le cadre du droit commun.