Les cancers ORL atteignent environ 600 000 personnes par an dans le monde, ce qui les place au 6e rang en termes de fréquence. La France est particulièrement touchée avec près de 13 000 nouveaux cas par an.
Atteignant les différents organes de la vie sociale, la tumeur et les séquelles des traitements altèrent la relation à autrui et la qualité de vie. Ainsi, il existe une double préoccupation, obtenir le contrôle locorégional du cancer tout en préservant la qualité de vie du patient.
Le pronostic de certaines localisations (cavité orale et pharynx) et des stades avancés est mauvais. Le diagnostic est en progrès : nouvelles imageries par scanner et résonance magnétique, TEP scan.
Atteignant les différents organes de la vie sociale, la tumeur et les séquelles des traitements altèrent la relation à autrui et la qualité de vie. Ainsi, il existe une double préoccupation, obtenir le contrôle locorégional du cancer tout en préservant la qualité de vie du patient.
Le pronostic de certaines localisations (cavité orale et pharynx) et des stades avancés est mauvais. Le diagnostic est en progrès : nouvelles imageries par scanner et résonance magnétique, TEP scan.
HPV : de plus en plus impliqués
Traditionnellement dus au tabac et à l’alcool, ces cancers tendent à diminuer grâce à la lutte antitabac.
En Occident, ceux de l’oropharynx (amygdales palatines et base de la langue) liés à l’infection par des papillomavirus oncogènes (HPV, surtout les génotypes 16 et 18) – groupe particulier au sein des cancers ORL – augmentent.
Les HPV, virus aux très nombreux génotypes, sont une des principales causes d’infections sexuellement transmissibles et font l’objet de nombreuses recherches mais beaucoup de questions restent sans réponse.1, 2 Le risque d’infection croît avec le nombre de partenaires sexuels et la précocité des premiers rapports.1
En général, l’infection, asymptomatique, est éliminée par le système immunitaire. Parfois elle se manifeste par des verrues vulgaires et des condylomes. Mais certains virus, dits à haut risque, sont carcinogènes. Le plus souvent, ils induisent un cancer du col de l’utérus mais ceux du canal anal et de l’oropharynx sont en hausse.
La durée entre infection et cancer ORL est évaluée à plus de 10 ans. Ainsi aux États-Unis et en Europe de l’Ouest, 60 à 80 % des cancers de l’oropharynx sont liés à HPV.
Les patients concernés sont différents de ceux atteints d’une néoplasie ORL HPV- : ils sont plus jeunes, ont moins de comorbidités liées aux toxiques (alcool et tabac) et une tumeur plutôt située au niveau de l’oropharynx.
Actuellement, les malades HPV+ et HPV- sont traités de façon similaire, à stade équivalent. Or le pronostic des sujets HPV+ (avec intoxication tabagique faible : moins de 10 paquets-années) est considéré comme meilleur que celui des HPV-.
Ainsi, plus d’une dizaine d’essais de désescalade thérapeutique sont en cours, explorant diverses stratégies : baisser la dose de radiothérapie chez les bons répondeurs après chimiothérapie d’induction, chirurgie minimale invasive par robot et modification des indications (irradier uniquement le site ganglionnaire et non la tumeur, ce qui permet d’avoir moins de séquelles) et des doses de radiothérapie.
Depuis 2014, à l’hôpital européen Georges-Pompidou, la consultation multidisciplinaire « CoMPap » est dédiée au suivi des cancers HPV. Elle regroupe toutes les spécialités concernées : gynécologie (cancers du col de l’utérus, du vagin et de la vulve), ORL (cancer de l’amygdale), proctologie (cancer de l’anus), urologie (cancer du pénis) ainsi que les services d’immunologie clinique et d’infectiologie.
On estime que le risque de deuxième cancer associé à HPV est 5 fois plus élevé que chez les patients non infectés par ce virus.2
Les vaccins prophylactiques ciblant les sérotypes 16 et 18 qui devraient prévenir la majorité des cancers HPV+ de l’oropharynx n’ont pas montré cette efficacité (faute d’étude et de recul).
Cependant, en France moins de 30 % des filles sont vaccinées. Dans certains pays comme les états-Unis, le Canada, l’Australie, l’Autriche, la vaccination des garçons est encouragée.
En France, fin 2019, la HAS a recommandé de vacciner toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans révolus, avec un rattrapage possible de 15 à 19 ans révolus. Le vaccin reste recommandé jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Il devrait figurer dans le calendrier vaccinal 2020.
Enfin, des travaux sur des vaccins thérapeutiques, aidant le système immunitaire à éradiquer l’infection en cours et le cancer induit, sont en développement.
En Occident, ceux de l’oropharynx (amygdales palatines et base de la langue) liés à l’infection par des papillomavirus oncogènes (HPV, surtout les génotypes 16 et 18) – groupe particulier au sein des cancers ORL – augmentent.
Les HPV, virus aux très nombreux génotypes, sont une des principales causes d’infections sexuellement transmissibles et font l’objet de nombreuses recherches mais beaucoup de questions restent sans réponse.1, 2 Le risque d’infection croît avec le nombre de partenaires sexuels et la précocité des premiers rapports.1
En général, l’infection, asymptomatique, est éliminée par le système immunitaire. Parfois elle se manifeste par des verrues vulgaires et des condylomes. Mais certains virus, dits à haut risque, sont carcinogènes. Le plus souvent, ils induisent un cancer du col de l’utérus mais ceux du canal anal et de l’oropharynx sont en hausse.
La durée entre infection et cancer ORL est évaluée à plus de 10 ans. Ainsi aux États-Unis et en Europe de l’Ouest, 60 à 80 % des cancers de l’oropharynx sont liés à HPV.
Les patients concernés sont différents de ceux atteints d’une néoplasie ORL HPV- : ils sont plus jeunes, ont moins de comorbidités liées aux toxiques (alcool et tabac) et une tumeur plutôt située au niveau de l’oropharynx.
Actuellement, les malades HPV+ et HPV- sont traités de façon similaire, à stade équivalent. Or le pronostic des sujets HPV+ (avec intoxication tabagique faible : moins de 10 paquets-années) est considéré comme meilleur que celui des HPV-.
Ainsi, plus d’une dizaine d’essais de désescalade thérapeutique sont en cours, explorant diverses stratégies : baisser la dose de radiothérapie chez les bons répondeurs après chimiothérapie d’induction, chirurgie minimale invasive par robot et modification des indications (irradier uniquement le site ganglionnaire et non la tumeur, ce qui permet d’avoir moins de séquelles) et des doses de radiothérapie.
Depuis 2014, à l’hôpital européen Georges-Pompidou, la consultation multidisciplinaire « CoMPap » est dédiée au suivi des cancers HPV. Elle regroupe toutes les spécialités concernées : gynécologie (cancers du col de l’utérus, du vagin et de la vulve), ORL (cancer de l’amygdale), proctologie (cancer de l’anus), urologie (cancer du pénis) ainsi que les services d’immunologie clinique et d’infectiologie.
On estime que le risque de deuxième cancer associé à HPV est 5 fois plus élevé que chez les patients non infectés par ce virus.2
Les vaccins prophylactiques ciblant les sérotypes 16 et 18 qui devraient prévenir la majorité des cancers HPV+ de l’oropharynx n’ont pas montré cette efficacité (faute d’étude et de recul).
Cependant, en France moins de 30 % des filles sont vaccinées. Dans certains pays comme les états-Unis, le Canada, l’Australie, l’Autriche, la vaccination des garçons est encouragée.
En France, fin 2019, la HAS a recommandé de vacciner toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans révolus, avec un rattrapage possible de 15 à 19 ans révolus. Le vaccin reste recommandé jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Il devrait figurer dans le calendrier vaccinal 2020.
Enfin, des travaux sur des vaccins thérapeutiques, aidant le système immunitaire à éradiquer l’infection en cours et le cancer induit, sont en développement.
Chirurgie : de plus en plus mini…
La chirurgie minimale invasive au laser et avec robot s’est beaucoup développée, de même que les techniques de reconstruction par lambeaux libres après résections tumorales importantes et/ou radio-(chimio)thérapie.
En cancérologie ORL, la chirurgie transorale assistée par robot (CTAR ; machine nommée da Vinci, Intuitive Surgical ;figure ) autorise des interventions minimales invasives.
Son intérêt est double : elle offre une vision 3D en haute définition avec un grossissement x 12 et permet des gestes complexes et précis dans les 3 plans de l’espace (7° de liberté, rotation à 360°, suppression du tremblement physiologique, conditions ergonomiques plus favorables). La tumeur doit être suffisamment visualisable et exposée pour que la résection soit possible.
Ses inconvénients :
– des coûts élevés (1 000 euros par chirurgie, assumés par l’hôpital) non pris en charge par la CCAM et la T2A ;
–l’absence de retour de force (disparition de la sensation tactile qui permet au chirurgien de faire la distinction entre structure souple et dure).
Des études publiées chez des patients sélectionnés ont montré des résultats oncologiques au moins équivalents à ceux des voies chirurgicales externes ou aux protocoles de radio-chimiothérapie avec des suites fonctionnelles plus simples (moins de trachéotomies et hospitalisation plus brève) et qualité de vie nettement améliorée.3
Notre série – plus de 300 patients opérés par CTAR depuis 2009 – est la plus grande en France et l’une des plus importantes d’Europe. Ainsi les 2 indications principales sont les cancers de l’oropharynx et du larynx supraglottique situés dans un espace dans lequel le robot peut facilement travailler.
En France, un « groupe robot » s’est constitué sous l’égide du GETTEC (Groupe d’études des tumeurs de la tête et du cou) réunissant une dizaine d’équipes hospitalo-universitaires qui partagent leurs expériences et publient leurs résultats.
à la suite de ces travaux, nous avons développé plusieurs projets innovants :
– laryngectomie totale assistée par robot avec le Pr Richard Smith ;
– résection et reconstruction par lambeau libre assistées par robot ;4
– interventions mini-invasives sur les tumeurs de l’hypophyse, évitant la voie transnasale conventionnelle avec le Dr Dorian Chauvet.5
La chirurgie robotique est une nouvelle frontière à explorer. L’introduction d’un ordinateur entre le chirurgien et le patient, changement de paradigme, annonce une révolution semblable à celle permise par l’informatique en aéronautique. Actuellement, le robot da Vinci, initialement conçu pour la chirurgie urologique, gynécologique et digestive, est le seul disponible. D’autres modèles plus petits et plus ergonomiques, mieux adaptés à l’ORL, seront bientôt sur le marché, comme le robot coréen (REVO-I).
Attention, cette technique est toutefois contre-indiquée en cas de tumeurs avancées avec atteinte importante des muscles, des vaisseaux, des os (mandibule).
En cancérologie ORL, la chirurgie transorale assistée par robot (CTAR ; machine nommée da Vinci, Intuitive Surgical ;
Son intérêt est double : elle offre une vision 3D en haute définition avec un grossissement x 12 et permet des gestes complexes et précis dans les 3 plans de l’espace (7° de liberté, rotation à 360°, suppression du tremblement physiologique, conditions ergonomiques plus favorables). La tumeur doit être suffisamment visualisable et exposée pour que la résection soit possible.
Ses inconvénients :
– des coûts élevés (1 000 euros par chirurgie, assumés par l’hôpital) non pris en charge par la CCAM et la T2A ;
–l’absence de retour de force (disparition de la sensation tactile qui permet au chirurgien de faire la distinction entre structure souple et dure).
Des études publiées chez des patients sélectionnés ont montré des résultats oncologiques au moins équivalents à ceux des voies chirurgicales externes ou aux protocoles de radio-chimiothérapie avec des suites fonctionnelles plus simples (moins de trachéotomies et hospitalisation plus brève) et qualité de vie nettement améliorée.3
Notre série – plus de 300 patients opérés par CTAR depuis 2009 – est la plus grande en France et l’une des plus importantes d’Europe. Ainsi les 2 indications principales sont les cancers de l’oropharynx et du larynx supraglottique situés dans un espace dans lequel le robot peut facilement travailler.
En France, un « groupe robot » s’est constitué sous l’égide du GETTEC (Groupe d’études des tumeurs de la tête et du cou) réunissant une dizaine d’équipes hospitalo-universitaires qui partagent leurs expériences et publient leurs résultats.
à la suite de ces travaux, nous avons développé plusieurs projets innovants :
– laryngectomie totale assistée par robot avec le Pr Richard Smith ;
– résection et reconstruction par lambeau libre assistées par robot ;4
– interventions mini-invasives sur les tumeurs de l’hypophyse, évitant la voie transnasale conventionnelle avec le Dr Dorian Chauvet.5
La chirurgie robotique est une nouvelle frontière à explorer. L’introduction d’un ordinateur entre le chirurgien et le patient, changement de paradigme, annonce une révolution semblable à celle permise par l’informatique en aéronautique. Actuellement, le robot da Vinci, initialement conçu pour la chirurgie urologique, gynécologique et digestive, est le seul disponible. D’autres modèles plus petits et plus ergonomiques, mieux adaptés à l’ORL, seront bientôt sur le marché, comme le robot coréen (REVO-I).
Attention, cette technique est toutefois contre-indiquée en cas de tumeurs avancées avec atteinte importante des muscles, des vaisseaux, des os (mandibule).
Références
1. D’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2007;356:1944-56.
2. Péré H, Pavie J, Pernot S, et al. Comment on «Increased risk of second cancers at sites associated with HPV after a prior HPV-associated malignancy, a systematic review and meta-analysis». Br J Cancer 2019;120:952-3.
3. Hans S, Badoual C, Gorphe P, Brasnu D. Transoral robotic surgery in head and neck carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1979-84.
4. Hans S, Jouffroy T, Veivers D, et al. Transoral robotic assisted free flap reconstruction after radiation therapy in hypopharyngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:2359-64.
5. Chauvet D, Hans S, Missistrano A, Rebours C, El Bakkouri W, Lot G. Transoral robotic surgery for sellar tumors: first clinical study. J Neurosurg 2017;127:941-8.
2. Péré H, Pavie J, Pernot S, et al. Comment on «Increased risk of second cancers at sites associated with HPV after a prior HPV-associated malignancy, a systematic review and meta-analysis». Br J Cancer 2019;120:952-3.
3. Hans S, Badoual C, Gorphe P, Brasnu D. Transoral robotic surgery in head and neck carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1979-84.
4. Hans S, Jouffroy T, Veivers D, et al. Transoral robotic assisted free flap reconstruction after radiation therapy in hypopharyngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:2359-64.
5. Chauvet D, Hans S, Missistrano A, Rebours C, El Bakkouri W, Lot G. Transoral robotic surgery for sellar tumors: first clinical study. J Neurosurg 2017;127:941-8.
Dans cet article
essentiel
L’incidence des cancers ORL baisse chez l’homme (alcoolotabagisme en déclin) alors qu’elle croît chez les femmes (de plus en plus fumeuses).
sont dus à un HPV oncogène. Leur pronostic est meilleur.
les techniques de chirurgie reconstructrice se développent.