Causes d’une dénutrition et comment les rechercher en médecine générale

La dénutrition est un trouble nutritionnel sévère qui peut être rencontré en médecine générale dans de nombreuses situations pathologiques ou non.¹ Le médecin généraliste est en contact régulier avec ses patients et peut les suivre tout au long de leur vie. La connaissance approfondie qu’il en a est un atout majeur pour rechercher une cause de dénutrition face à une perte pondérale (déclarée par le patient lui-même, son entourage ou objectivée en consultation) et pour assurer une prise en charge la plus efficiente possible.

La dénutrition est un état pathologique provoqué par un déséquilibre nutritionnel de l’organisme.^{2, 3} Ce déséquilibre peut être lié à un déficit d’apport protéino-énergétique isolé ; une augmentation des dépenses ou des pertes énergétiques et/ou protéiques ; ou l’association d’un déficit d’apport à une augmentation des dépenses ou des pertes énergétiques et/ou protéiques (tableau 1).

Ce déséquilibre nutritionnel peut être retrouvé dans trois situations en médecine générale : en l’absence de maladie (liée à la faim, à des problèmes socio-économiques ou psychologiques), lié à une maladie sans inflammation (par exemple, l’anorexie mentale) ou lié à une maladie avec inflammation aiguë ou chronique (par exemple, une pneumopathie, une escarre, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, un cancer) [fig. 1].^{4, 5}

Certaines populations sont particulièrement à risque de dénutrition :¹
– les patients atteints de pathologies chroniques (syndromes algiques, dépressifs, de malabsorption et/ou maldigestion, cirrhose évoluée, alcoolisme, infection par le VIH, cancers [notamment ORL et du tractus digestif supérieur], bronchopneumopathie [insuffisance respiratoire], insuffisance rénale…) ;
– les patients sous thérapeutiques lourdes (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) ;
– les patients sortant d’un séjour hospitalier pour une affection significative et/ou d’une durée supérieure à sept à dix jours ;
– les personnes âgées et en situation sociale précaire (isolement, troubles bucco-dentaires, polymédication, insuffisance de ressources…) ;
– les personnes jeunes (addictions, troubles des conduites alimentaires).

Les recommandations de la Haute Autorité de santé de 2019 et 2021 sur le diagnostic de la dénutrition ont défini, quel que soit l’âge, des critères étiologiques de dénutrition correspondant aux situations responsables de ce déséquilibre nutritionnel : réduction de la prise alimentaire, absorption réduite (malabsorption/maldigestion), situations pathologiques (avec ou sans syndrome inflammatoire), qu’elle soit aiguë, chronique ou maligne évolutive.^{2, 3}

La réduction de la prise alimentaire est principalement due à la diminution ou à la perte d’appétit : c’est l’anorexie, qui peut être de cause très variée. En effet, une anorexie peut être observée, par exemple en cas de syndrome dépressif, ou être liée à la production de cytokines pro-inflammatoires (interleukines 1 et 6) dans un contexte d’inflammation liée au cancer. Les causes de la réduction de la prise alimentaire sont multiples et peuvent s’associer chez un même patient (tableau 1).
Avec le vieillissement et l’altération du goût et de l’odorat, une attention toute particulière doit être portée aux personnes âgées, surtout lorsque des régimes restrictifs « sans » (sel, sucre, gras, résidu…) ont été instaurés, de manière excessive ou à tort. Ils sont actuellement qualifiés d’« alimentation thérapeutique », et leurs indications très spécifiques ont été actualisées dans les recommandations de la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme en 2019.⁶ Ces régimes restrictifs peuvent être responsables (et encore plus chez les personnes âgées) d’une réduction importante de la prise alimentaire par diminution de l’appétence et de la qualité organoleptique des repas. Leurs indications et l’intérêt de leur poursuite doivent donc être réévalués régulièrement par le médecin généraliste.
Il faut aussi être attentif, chez les adolescentes et jeunes femmes ayant une grande préoccupation de leur image corporelle, à une réduction des apports alimentaires en lien avec un trouble des conduites alimentaires tel que l’anorexie mentale. Dans cette situation, la perte d’appétit n’est pas fréquente ; il s’agit d’un contrôle volontaire de la sensation de faim. Un déni des troubles est initialement présent, la réduction de la prise alimentaire est rapportée par l’entourage inquiet. Elle peut être majorée par des vomissements.
En dehors de ces situations pathologiques, la réduction de la prise alimentaire peut aussi être en rapport avec des difficultés socio-économiques et une précarité sociale.¹

Il faut aussi rechercher une dénutrition en cas de pertes énergétiques et/ou protéiques digestives (tableau 1).
Ces pertes peuvent être en lien avec des diarrhées principalement chroniques, une diarrhée aiguë étant plutôt responsable d’une déshydratation. Ces diarrhées peuvent être liées à une malabsorption intestinale (diminution de la capacité absorptive de l’intestin) ou à une maldigestion (insuffisance en enzymes digestives pancréatiques et biliaires permettant l’absorption des nutriments).⁸
Les pertes protéiques peuvent aussi être extra­digestives (cutanée ou urinaire).
Le déficit protéique est parfois dû à un défaut de synthèse protéique dans un contexte d’insuffisance hépatocellulaire.

Enfin, de nombreuses situations peuvent entraîner une augmentation des dépenses énergétiques (hypermétabolisme) très souvent liée à un état d’agression, avec ou sans inflammation de l’organisme, avec hypercatabolisme protéique et protéolyse (tableau 1). Cet hypercatabolisme protéique est à l’origine d’une perte de masse musculaire responsable de l’altération physique et fonctionnelle du patient. Une augmentation de la dépense énergétique peut aussi être liée à une hyperactivité physique, par exemple en cas de trouble des conduites alimentaires.⁹

Une perte pondérale inexpliquée et/ou isolée, volontaire ou non, doit toujours faire rechercher une cause le plus rapidement possible. Elle est souvent la partie émergée de l’iceberg d’une pathologie sévère et peut constituer le symptôme premier d’une pathologie sous-jacente (maladie neurodégénérative, par exemple).
Chez les enfants et adolescents, la stagnation ou la cassure vers le bas des courbes staturo-pondérales et d’indice de masse corporelle doit en faire rechercher une cause.
La fréquence d’évaluation du statut nutritionnel, que ce soit avec ou sans dénutrition en ambulatoire, est présentée dans le tableau 2. Une réévaluation systématique est indispensable pour les patients dénutris sortant d’une hospitalisation.²

Chaque situation pouvant entraîner une dénutrition doit être analysée par l’interrogatoire ou grâce à différents outils.

Une des causes principales de dénutrition est la réduction de la prise alimentaire ; celle-ci peut être recherchée facilement en interrogeant le patient. Il est aussi important de questionner l’entourage, qui est d’une aide précieuse dans certaines situations (troubles cognitifs, situation de handicap, troubles des conduites alimentaires…).
En médecine de ville, il n’est pas nécessaire de réaliser une enquête alimentaire complexe sur trois jours ou une semaine, un simple rappel alimentaire des vingt-quatre heures peut être réalisé avec une notion globale des quantités absorbées à chaque repas. La portion consommée sur le dernier repas du midi ou du soir peut être demandée, le seuil de risque de dénutrition correspond à 50 % ou moins de l’assiette.
Il n’est absolument pas indispensable de disposer d’une analyse précise des apports protéino-énergétiques du patient. En ce sens, un outil simple de dépistage du risque de dénutrition est une alternative à l’interrogatoire. Il s’agit d’une échelle visuelle ou verbale analogique (EVA) : le score facile d’évaluation des ingesta (SEFI) [voir fig. 2 page 860].¹⁰ Sur cette EVA cotée de 0 à 10, un patient est à risque de dénutrition en cas de score inférieur à 7, ou de score égal ou inférieur à 7 en oncologie.^{10, 11}
Le SEFI est bien corrélé aux apports énergétiques (fig. 2).¹¹ Il peut donc être très facilement utilisé pour évaluer la prise alimentaire des patients en leur posant cette simple question : « Pouvez-vous m’indiquer les quantités que vous mangez actuellement entre 0 et 10 » : 0 « je ne mange rien du tout » et 10 « je mange comme d’habitude ». Le SEFI est actuellement validé chez l’adulte et la personne âgée, mais il ne l’est pas encore chez l’enfant.
Cette évaluation simple des ingesta, que ce soit par le SEFI ou par l’interrogatoire, devrait être aussi systématique que celle de la douleur.

Rechercher une malabsorption/maldigestion nécessite la réalisation d’examens complémentaires

En ce qui concerne la malabsorption et/ou maldigestion, il est important de rechercher dans un premier temps une diarrhée, définie par une quantité de selles molles ou liquides de volume plus important que la normale (plus de 300 g/j) et avec une plus grande fréquence (plus de trois selles par jour).⁸ Il est à noter qu’une diarrhée n’est pas systématiquement présente, par exemple au cours de la maladie cœliaque où ballonnements ou constipation peuvent être au premier plan.
Les pertes digestives peuvent aussi avoir lieu au travers de stomies digestives (entérostomie, iléostomie), considérées à haut débit au-delà de 1 500 mL/j. Il est donc important d’interroger le patient sur ses pertes digestives.
En cas de malabsorption et/ou de maldigestion, une stéatorrhée (plus de 6 g de lipides par 24 heures) est à rechercher grâce à l’interrogatoire ou à l’analyse biologique des selles par un fécalogramme ou après une surcharge en lipides (consommation de 50 g de beurre cru par jour pendant 6 jours, ce qui est complexe en pratique).
Un dosage de l’élastase fécale peut aussi être réalisé pour rechercher une insuffisance pancréatique. En effet, l’élastase fécale est une protéase pancréatique très peu dégradée lors de son passage intestinal. Un taux d’élastase fécale inférieur à 100 mg/g de selles est communément admis pour poser le diagnostic d’insuffisance pancréatique exocrine sévère ; un taux supérieur à 200 mg/g de selles permet d’éliminer une insuffisance pancréatique exocrine.
Des dosages biologiques spécifiques peuvent être facilement demandés avec, par exemple en cas de suspicion de maladie cœliaque, les dosages d’immunoglobulines A (IgA) antitransglutaminase et d’IgA totales.
La présence de carences en vitamines (B₉, B₁₂, A, D, E, K), oligoéléments (fer) et sels minéraux (potassium, calcium, magnésium) peut aussi orienter le praticien vers de possibles pertes digestives par malabsorption et/ou maldigestion. En effet, des signes clinico-biologiques peuvent être présents (anémie [normo-, micro- ou macrocytaire], syndrome hémorragique, pertes capillaires, crampes…).
Certains dosages n’étant pas remboursés par la Sécurité sociale, un bilan biologique de débrouillage peut être prescrit dans un premier temps avec un hémo­gramme, un ionogramme sanguin, un dosage sérique des vitamines B₉, B₁₂ et D, une ferritinémie, une calcémie ionisée (ou corrigée par l’albuminémie) et un taux de prothrombine.
La réalisation d’une exploration digestive haute telle qu’une fibroscopie œso-gastro-duodénale avec biopsie duodénale à la recherche d’une atrophie villositaire permet de rechercher la pathologie responsable de la malabsorption (maladie cœliaque ou maladie de Whipple, par exemple). Dans le cadre d’une suspicion de la maladie de Crohn, un bilan endoscopique haut et bas avec coloscopie, complété par une imagerie, peut être demandé.

Causes du déficit protéique par perte extradigestive ou par défaut de synthèse

Outre la malabsorption/maldigestion, les pertes protéiques peuvent provenir de pertes extradigestives.
Au niveau cutané, en cas de brûlures et escarres étendues, la cause est évidente.
En revanche, en cas de pertes protéiques urinaires, il est nécessaire de rechercher un syndrome néphrotique dans un contexte d’hypoalbuminémie (inférieure à 30 g/L) et d’œdèmes des membres inférieurs avec insuffisance rénale.¹² Le dosage de la protéinurie des vingt-quatre heures est alors supérieur à 3 g/j.
Un déficit énergétique peut aussi être en lien avec une glycosurie qui, associant une perte de poids et un syndrome polyuropolydipsique, oriente en premier lieu vers une découverte ou une décompensation de diabète. Ce diagnostic est aisément confirmé par un dosage de la glycémie capillaire (hyperglycémie). En cas de glycosurie avec glycémie normale, il faut adresser le patient à un néphrologue pour rechercher une cause rénale.
Enfin, le déficit protéique avec hypoalbuminémie peut provenir d’un défaut de synthèse protéique hépatique dans un contexte d’insuffisance hépatocellulaire chronique sur cirrhose. La recherche d’une insuffisance hépatique chronique est orientée par les signes clini­ques d’encéphalopathie hépatique et d’hypertension portale, par une thrombopénie avec chute du taux de prothrombine (< 50 % : critère de sévérité) et une hyperbilirubinémie.

Il est difficile de rechercher, en médecine générale, une augmentation du métabolisme du patient. De plus, de nombreux paramètres sont à prendre en compte.
Par exemple dans le cancer, le volume de la tumeur et la présence de lésions secondaires hépatiques ou d’hépatomégalie sont responsables d’une augmentation du métabolisme de repos. En revanche, la diminution des masses musculaire et grasse, en lien avec la perte pondérale, est responsable d’une baisse du métabolisme de repos. De plus, la réduction de l’activité physique en rapport avec la pathologie, l’asthénie et les traitements entraîne une diminution de la dépense énergétique. Et la réduction des apports alimentaires est également à l’origine d’une diminution de la dépense énergétique liée à la thermogenèse induite par l’alimentation. Tous ces mécanismes éventuellement concomitants peuvent entraîner une stabilisation, une augmentation ou une diminution de la dépense énergétique totale.¹³
En revanche, une augmentation du métabolisme de repos en lien avec une hyperthyroïdie peut être facilement éliminée avec un dosage de la thyroid-stimulating hormone (TSH).
Au total, en l’absence de cause évidente, il est nécessaire de rechercher, en cas de perte pondérale, une situation d’agression avec un bilan biologique standard comprenant a minima un hémogramme et un dosage de la protéine C-réactive (CRP). En fonction des signes d’appel cliniques (dysphagie, douleurs abdominales…), les examens complémentaires (endoscopiques et imagerie) permettent d’orienter le diagnostic.

Toute perte pondérale, même minime, peut constituer les prémices d’une dénutrition. Il est donc indispensable d’évaluer régulièrement le statut nutritionnel des patients quel que soit leur âge. Une perte pondérale a toujours une cause. Celle-ci est en lien avec une réduction des apports alimentaires et/ou une augmentation des dépenses ou des pertes protéino-énergétiques. La réduction des apports alimentaires reste une cause majeure de perte pondérale, et son évaluation est simple par un interrogatoire ou le SEFI. Le médecin généraliste est un acteur clé pour rechercher une cause de dénutrition le plus précocement possible.