Certificat d’absence de contre-indication médicale à la pratique d’un sport

Le certificat d’absence de contre-indication médicale à la pratique d’un sport continue d’être un sujet d’actualité alors que de nombreux textes officiels se succèdent depuis une cinquantaine d’années pour essayer de le définir.
Depuis 1977, il n’est plus nécessaire d’être médecin du sport pour le signer, il peut l’être par tout médecin.
Actuellement (loi 2016-41 du 26.1.16, article 219, ­décret 2016-1157 du 24.8.16, code du sport article L.231-2 et suivants),¹ il est obligatoire pour obtenir une licence dans une fédération sportive, aussi bien pour une pratique de loisir que pour participer à une compétition. Mais il n’est plus nécessaire pour adhérer à une fédération de sport scolaire.
Il peut être rédigé pour la pratique d’un sport, de ­plusieurs sports ou même pour le sport.
Il doit accompagner toute première demande de ­licence fédérale.
Mais il n’est plus annuel. La validité est fixée par chaque fédération.
Lors des renouvellements de licence pour une même fédération, le certificat d’absence de contre-indication est valable 3 ans, sauf avis contraire de la fédération.
Lors des années sans certificat, le licencié doit remplir un questionnaire de santé, publié par arrêté, et attester qu’il a répondu négativement à chacune des neuf questions posées.
Pour certains sports comportant des contraintes particulières, le certificat est annuel, et le protocole d’examen doit s’intéresser à des domaines précisés par arrêté. Ces sports sont l’alpinisme, la spéléologie, la plongée sous-marine, les sports où les combats peuvent se terminer par knock-out (K-O), les sports utilisant des véhicules terrestres à moteur, les sports aéronautiques, les sports utilisant des armes à feu ou à air comprimé, les rugbys.
Avec le Conseil national de l’Ordre des médecins, une réflexion a été menée pour distinguer la recherche de contre-indications médicales qui peut être réalisée par tout médecin, et l’appréciation de l’aptitude physique, qui nécessite des explorations fonctionnelles adaptées à la tâche à réaliser et qui relève d’une expertise médicale. En effet, aucun médecin ne peut être à la fois le médecin traitant d’un patient et son expert (code de déontologie, décret 95-1000 du 6.9.95, article 105).²
En revanche, le certificat d’absence de contre-indication, comme tout certificat, engage la responsabilité du signataire. Celle-ci est assez originale car le médecin s’engage à une date précise, après avoir recherché des contre-indications par un entretien, un examen clinique et d’éventuels examens complémentaires. Et ce certificat sert à obtenir une licence qui permet, pendant 1 ou 3 ans, toutes les formes de pratique sportive de la fédération, y compris la compétition intensive. Cependant, en cas de décès lié au sport, les assureurs et les enquêteurs peuvent interroger le médecin signataire, qui devra prouver sa recherche de contre-indications. Il est donc important d’écrire toutes ses constatations dans le dossier du patient.

Quelques fédérations ont rédigé une liste de pathologies pouvant contre-indiquer leur sport. Mais celles-ci ont besoin d’être nuancées en termes de gravité, de complications, de séquelles, d’évolutivité, d’autant plus que de nombreuses pathologies chroniques peuvent être ­améliorées par des activités physiques adaptées.
Quelques fédérations, surtout celles indiquées par l’arrêté comme ayant des contraintes particulières, ont rédigé des protocoles minimum d’examen.
Mais, de façon générale, le contenu de l’examen ­médical n’est pas stéréotypé, laissé à l’appréciation du médecin, notamment pour la prescription d’examens complémentaires préalables. Si nécessaire, ce dernier peut consulter le protocole publié sur le site de la Société française de médecine de l’exercice et du sport.^*
Le principe de la démarche médicale est d’apprécier la compatibilité entre l’état de santé du patient et les ­exigences physiques de l’activité sportive envisagée.
Le médecin ne connaît pas toutes les particularités de chaque discipline sportive, d’autant plus qu’il s’en crée chaque année, avec des nuances techniques ­nouvelles. La réflexion médicale va donc s’intéresser à plusieurs rubriques :
– le geste sportif ; la répétition d’un même geste peut conduire à des pathologies tendineuses, musculaires ou articulaires ;
– l’intensité de l’effort, qui exige une intégrité cardio­vasculaire ;
– le milieu dans lequel évolue le sportif. L’immersion dans l’eau exige une intégrité des tympans. La poussière peut provoquer des troubles respiratoires. L’altitude peut être mal tolérée ;
– le climat ; l’ensoleillement peut donner des troubles cutanés ou oculaires, la chaleur limite l’effort et déclenche l’hyperthermie ; le froid expose aux gelures ;
– les déplacements simultanés de plusieurs sportifs sur un même terrain peuvent provoquer des collisions et des gestes contrariés ;
– l’isolement peut aggraver un incident de santé ;
– les combats engendrent inéluctablement des affron­tements traumatisants et une proximité corporelle ­facilitant la transmission de pathologies contagieuses ;
– les vêtements peuvent irriter des zones cutanées par frottements ou gêner la sudation et l’aération corporelle ;
– les engins sportifs (javelot, poids, vélo, ski, kart, moto) peuvent être pourvoyeurs de lésions ;
– les catégories de poids peuvent amener des compor­tements alimentaires originaux ou pathologiques.
Toutes ces rubriques conduisent à la recherche de contre-indications liées aux conditions inhérentes à la pratique d’un sport.
Il faut aussi tenir compte du niveau de pratique sportive. Le sportif aguerri a déjà eu l’occasion de tester ses aptitudes. En revanche, le débutant a besoin de conseils, y compris pour l’orientation de son projet sportif. Les compétitions mettent le sportif dans des conditions de stress qui est plus ou moins bien toléré, pouvant engendrer des troubles digestifs, des dysménorrhées, des troubles du sommeil ou des troubles du comportement.
Il faut aussi se méfier des ambitions psychopatho­logiques. Le sportif peut rechercher dans sa pratique sportive un plaisir narcissique, masochiste ou agressif. La pratique excessive d’un sport ou des ambitions inadaptées peuvent relever de troubles comportementaux.
Il n’est pas rare de voir un jeune enfant orienté par ses parents vers un sport à débouchés rémunérateurs et médiatiques. Il n’est pas facile pour le médecin d’apprécier la motivation de l’enfant et celle de sa famille.
L’entretien que le médecin conduit avec le sportif au sujet du choix d’un sport, des modalités de pratique et de ses ambitions est une étape indispensable dans la recherche de contre-indications ou d’éléments à surveiller.

Par un entretien détaillé ou à l’aide d’un questionnaire, le médecin s’enquiert de tous les incidents de santé qui ont marqué le passé du patient. Cela oriente son examen clinique vers la recherche de séquelles qui pourraient limiter une pratique sportive ou qui pourraient néces­siter un traitement, médicamenteux ou autre.
Dans le cas de traitements médicamenteux en cours, il est important de repérer ceux qui pourraient positiver un contrôle antidopage, et d’envisager de les remplacer par d’autres produits non interdits. Si cela n’est pas possible, le médecin établit un dossier précis qui objective la pathologie et la nécessité de produits interdits, et il conseille au sportif de demander une autorisation à usage thérapeutique (AUT) auprès de l’Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) conformément aux ­dispositions de la loi 2006-405 du 5.4.06 (les formulaires nécessaires sont en ligne sur son site internet^**).
Il faut aussi ajouter que le médecin qui décèle « des signes évoquant une pratique de dopage » a l’obligation légale de refuser un certificat de non-contre-indication. Ces signes évocateurs constituent une contre-indication à la pratique du sport (loi 99-223, article 7, code de la santé publique article L.3622-4).
Lors du recueil des antécédents, le médecin s’enquiert de l’état vaccinal du patient. La vaccination contre le ­tétanos s’impose dans la plupart des sports où existe le risque de blessure ou de chute. La vaccination contre l’hépatite B est vivement recommandée dans les sports de combat et dans les sports à affrontements inéluctables. Le refus d’une vaccination ou d’un contrôle sanguin d’immunité peut constituer une contre-indication à la pratique de la boxe. Pour les sportifs voyageurs, des obligations vaccinales sont à observer en fonction des pays visités.

L’examen clinique est orienté par les données recueillies lors de l’entretien individuel.
Il comprend : une approche morphologique (taille, poids) ; la recherche de dysmorphie (raideur, amyotrophie, anomalie de posture) ; l’examen du rachis (statique et dynamique) ; l’examen des principales articulations, notamment les portantes et celles qui sont particuliè­rement sollicitées par la pratique du sport étudié ; ­l’approche cardiovasculaire (auscultation cardiaque, recherche de souffle organique, pression artérielle, ­examen des veines des membres inférieurs) ; l’approche respiratoire (auscultation, mesure de la capacité vitale et du débit de pointe) ; l’observation du revêtement cutané (recherche de plaies, cicatrices, éruptions, lésions infectées) ; l’examen des tympans, de la gorge, des dents ; la mesure de l’acuité visuelle et la vision des couleurs ; une analyse d’urine de dépistage par bandelettes réactives.
S’il l’estime nécessaire, le médecin a toute liberté de prescrire des examens radiologiques ou biologiques, et d’orienter le patient vers un spécialiste pour avis.
Un électrocardiogramme (ECG) est recommandé dès l’âge de 12 ans pour toute nouvelle demande de certificat de non-contre-indication, puis régulièrement tous les 3 à 5 ans.

Les sportifs de haut niveau bénéficient d’un suivi médical régulier (loi 99-223 du 23.3.99, article 12, et arrêtés périodiques fixant la nature et la périodicité des examens médicaux obligatoires pour les sportifs de haut niveau et pour ceux qui veulent entrer dans les filières d’accès au haut niveau).
La loi 2016-41 du 26.1.16 et l’arrêté du 13.6.16 introduisent la notion de surveillance médicale réglementaire, censée dépister les complications liées à la pratique du sport de haut niveau. Elle est réalisée par les médecins du sport. Elle comprend un entretien, un examen clinique, un bilan diététique, un bilan psychologique, la recherche d’un surentraînement, un ECG de repos.
Pour les disciplines sportives à contraintes parti­culières, le décret 2016-1157 et le code du sport, arti­cles L.231-2-3, les énumèrent. Il s’agit des disciplines qui s’exercent dans un environnement spécifique, l’alpinisme, la plongée subaquatique, la spéléologie, les sports où le combat peut prendre fin par K-O, les disciplines utilisant des armes à feu ou à air comprimé, les disciplines utilisant des véhicules terrestres à moteur, les disciplines aéronautiques en compétition et le rugby. Pour ses six types de disciplines sportives, l’arrêté du 24.7.17 fixe les orientations de l’examen médical spécifique relatif à la délivrance du certificat d’absence de contre-indication.
L’activité physique ou sportive peut être l’objet d’une prescription médicale. La loi 2016-41 du 26.1.16 comprend un article 144 novateur (article L1172-1 du code de la ­santé) :³« Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la patho­logie, aux capacités physiques et au risque médical du patient. » Le décret d’application du 30.12.16 indique les diverses catégories professionnelles qui sont habilitées pour encadrer les malades. Ce sont les professionnels de santé pour les malades sévèrement atteints dans leurs fonctions, ou encore des professionnels de l’activité ­sportive pour les malades moins handicapés. Lorsque les malades sont accueillis dans des clubs affiliés à une fédération sportive, ils ont besoin d’un certificat d’absence de contre-indication qu’ils demandent à leur ­médecin traitant. Quant à la prescription d’activité ­physique, le médecin doit tenir compte des capacités physiques du malade. Ce point n’est pas facile à préciser, et le médecin traitant peut demander l’aide d’un médecin du sport ou des spécialistes qui suivent régulièrement la pathologie du malade.
Ainsi, le certificat d’absence de contre-indication constitue un véritable motif de consultation médicale, et cette consultation est loin d’être stéréotypée. Elle ­mérite toute l’attention du médecin pour des situations variées et particulières. Et c’est au terme de l’entretien, de l’examen clinique et d’éventuels examens complémentaires que le médecin peut écrire sur son papier à en-tête professionnel : « Je, soussigné, Dr…, certifie que… (nom et prénom), âgé de… ans, ne présente à ce jour aucune contre-indication médicale apparente à la pratique de… (nom du sport). » Daté et signé.