Rédiger un certificat médical, décrire des lésions, déterminer une incapacité totale de travail (ITT) sont des actes difficiles, aux conséquences qui peuvent être lourdes pour le patient et pour le médecin. Ils ont une valeur juridique et engagent l’ensemble des responsabilités du médecin (disciplinaire, civile, pénale, administrative).
Les médecins sont fréquemment amenés à rédiger des certificats médicaux, à la demande de leurs patients. Leur rédaction est parfois banalisée comme une simple formalité alors qu’il s’agit d’un document médico- légal attestant des constatations du médecin et pouvant permettre au patient de bénéficier de droits.
Le code de déontologie rappelle que « l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires ».1
La rédaction d’un certificat exige une rigueur particulière car il constitue un mode de preuve juridique important et par conséquent peut engager, en cas d’erreur, d’omission ou de fausse déclaration, la responsabilité du médecin (qui suivant le cas pourra être disciplinaire, civile, pénale, voire administrative). Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) rappelle que plus de 20 % des plaintes enregistrées auprès des chambres disciplinaires de première instance mettent en cause des certificats médicaux.2, 3
Ainsi, du fait des conséquences pour le patient et pour le médecin rédacteur, il est important de connaître la définition et les règles de rédaction des certificats médicaux ainsi que leurs conséquences médico-légales.
Le code de déontologie rappelle que « l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires ».1
La rédaction d’un certificat exige une rigueur particulière car il constitue un mode de preuve juridique important et par conséquent peut engager, en cas d’erreur, d’omission ou de fausse déclaration, la responsabilité du médecin (qui suivant le cas pourra être disciplinaire, civile, pénale, voire administrative). Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) rappelle que plus de 20 % des plaintes enregistrées auprès des chambres disciplinaires de première instance mettent en cause des certificats médicaux.2, 3
Ainsi, du fait des conséquences pour le patient et pour le médecin rédacteur, il est important de connaître la définition et les règles de rédaction des certificats médicaux ainsi que leurs conséquences médico-légales.
Certificats médicaux
Le certificat médical est un document établi sur papier à en-tête du médecin dont l’objet est de consigner, en termes techniques mais compréhensibles, les constatations médicales que le médecin a été en mesure de faire lors de l’examen ou d’une série d’examens d’un patient ou d’attester de soins que celui-ci a reçus.
Un certificat ne peut être normalement rédigé que par un docteur en médecine thésé.
Les internes peuvent signer tous les certificats dans le cadre d’une délégation de responsabilité et dans les limites de leurs compétences, sauf les certificats de décès, les certificats d’hospitalisation sous contrainte et les certificats d’expertise, qui continuent de relever des activités propres du maître de stage, même s’il peut y associer les internes.4
Par décret du 18 avril 2020, pris dans les circonstances exceptionnelles découlant de l’épidémie de Covid-19, les internes en médecine qui ont validé deux semestres au titre de leur spécialité sont autorisés à établir des certificats de décès dans le cadre de leurs stages, par délégation et sous la responsabilité du praticien maître de stage ou responsable de stage dont ils relèvent.5
Certains certificats sont obligatoires, d’autres facultatifs, à l’appréciation du médecin.6 Il appartient au médecin d’être vigilant et de refuser certaines demandes concernant des certificats de complaisance, manifestement abusifs, illégaux, ou réclamés par un tiers.
Un certificat ne peut être normalement rédigé que par un docteur en médecine thésé.
Les internes peuvent signer tous les certificats dans le cadre d’une délégation de responsabilité et dans les limites de leurs compétences, sauf les certificats de décès, les certificats d’hospitalisation sous contrainte et les certificats d’expertise, qui continuent de relever des activités propres du maître de stage, même s’il peut y associer les internes.4
Par décret du 18 avril 2020, pris dans les circonstances exceptionnelles découlant de l’épidémie de Covid-19, les internes en médecine qui ont validé deux semestres au titre de leur spécialité sont autorisés à établir des certificats de décès dans le cadre de leurs stages, par délégation et sous la responsabilité du praticien maître de stage ou responsable de stage dont ils relèvent.5
Certains certificats sont obligatoires, d’autres facultatifs, à l’appréciation du médecin.6 Il appartient au médecin d’être vigilant et de refuser certaines demandes concernant des certificats de complaisance, manifestement abusifs, illégaux, ou réclamés par un tiers.
Certificats obligatoires
Sont obligatoires :6 les certificats de naissance et les certificats de santé de l’enfant (dans les 8 premiers jours de vie, à 9 mois et à 24 mois) ; les certificats de vaccinations ; les certificats destinés à obtenir des avantages sociaux auprès de la Caisse primaire d’Assurance maladie (maternité, maladie [arrêt de travail], affections de longue durée…) ; les certificats d’accident de travail ; les certificats de maladie professionnelle ; l’ouverture d’une protection juridique (par un médecin agréé…) ; les certificats pour soins psychiatriques sans consentement ; les certificats en cas de suspicion ou de déclaration de coups et blessures, sévices ; les certificats de décès ; les certificats de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ; etc.
Certificats facultatifs
Sont facultatifs :6 les certificats susceptibles de donner des droits, autres que ceux obligatoires (certificat de non-contre-indication à la pratique sportive, par exemple).
Certificats à refuser
Il faut refuser :6 les certificats manifestement abusifs (absence scolaire ou du travail sans raison médicale…) ; les documents réclamés par un tiers, sauf exception légale (parents ou responsables légaux d’un mineur, tuteurs, ayants droit après décès, famille d’un malade inconscient ou incapable pour faire valoir un droit, personne de confiance, etc., dans le strict respect du cadre légal) ; les demandes illicites (complaisance, faux certificats, certificat de virginité…).
Les exceptions légales sont :7, 8 les certificats concernant les mineurs remis au représentant légal ; les certificats concernant les personnes dans le coma remis au représentant légal ; le certificat médical préalable à une admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent ; les certificat d’expertise, ou effectués sur réquisition ; le certificat établissant une relation entre la mort d’un pensionné militaire et l’affection pensionnée remis aux ayants droit ; le certificat concernant le décès du malade : son conjoint et ses ayants droit peuvent obtenir des informations médicales afin de connaître les causes de sa mort, défendre sa mémoire ou faire valoir leurs droits (le malade ne doit pas s’y être opposé de son vivant).
Les exceptions légales sont :7, 8 les certificats concernant les mineurs remis au représentant légal ; les certificats concernant les personnes dans le coma remis au représentant légal ; le certificat médical préalable à une admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent ; les certificat d’expertise, ou effectués sur réquisition ; le certificat établissant une relation entre la mort d’un pensionné militaire et l’affection pensionnée remis aux ayants droit ; le certificat concernant le décès du malade : son conjoint et ses ayants droit peuvent obtenir des informations médicales afin de connaître les causes de sa mort, défendre sa mémoire ou faire valoir leurs droits (le malade ne doit pas s’y être opposé de son vivant).
Règles de rédaction et délivrance des certificats médicaux
La réglementation6 impose parfois un modèle de certificat (certificat d’arrêt de travail, certificats de santé de l’enfant, certificats de décès, MDPH…).
Pour les autres certificats, le médecin rédige selon des règles établies, et il existe certains modèles disponibles sur le site du Conseil de l’Ordre des médecins.2, 3, 9
Ainsi doivent figurer obligatoirement sur les certificats : l’identification précise du médecin, nom, prénom, titre et qualification, adresse, numéro d’inscription à l’Ordre ; la date de l’examen, et éventuellement l’heure ; l’identification du patient, telle que déclarée par celui-ci (le médecin n’a pas l’obligation de vérifier l’identité) ou connue du médecin, nom, prénom, date de naissance ; les doléances ou déclarations du patient ; les constatations médicales ; la mention que le certificat a été établi à la demande du patient (éventuellement de son représentant légal lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle) et lui a été remis en mains propres, ou parfois à la demande d’une autorité judiciaire ; la signature manuscrite du médecin et son tampon professionnel.
Le certificat est rédigé lisiblement, en français.
Si le recours à un interprète a été nécessaire, son identité et sa qualité d’interprète doivent figurer sur le certificat.
Le CNOM a établi les 12 conseils pour la délivrance d’un certificat médical :
– le rédiger sur papier à en-tête ;
– s’informer de l’usage des certificats demandés, à savoir qui le demande, pourquoi, pour qui, et s’il est obligatoire ;
– réaliser un interrogatoire et un examen clinique, qui est indispensable et obligatoire légalement ;
– indiquer uniquement les faits médicaux personnellement constatés ;
– rapporter, si utile, les indications du patient : avec infiniment de prudence, au conditionnel et entre guillemets ; si l’auteur présumé des faits est connu de la victime, le médecin ne doit pas mentionner son identité ;
– ne pas se prononcer sur les dires du patient ou la responsabilité d’un tiers ;
– dater le certificat du jour de sa rédaction et de l’examen clinique même si les faits sont antérieurs ;
– se relire et apposer sa signature manuscrite, et son tampon ;
– remettre le certificat en main propre ; jamais à un tiers, sauf exceptions ;
– garder un double dans le dossier du patient ;
– savoir dire « NON » aux demandes abusives ;
– si besoin, se renseigner auprès de son conseil départemental.
Le médecin peut éventuellement demander conseil à son assurance professionnelle.
Pour les autres certificats, le médecin rédige selon des règles établies, et il existe certains modèles disponibles sur le site du Conseil de l’Ordre des médecins.2, 3, 9
Ainsi doivent figurer obligatoirement sur les certificats : l’identification précise du médecin, nom, prénom, titre et qualification, adresse, numéro d’inscription à l’Ordre ; la date de l’examen, et éventuellement l’heure ; l’identification du patient, telle que déclarée par celui-ci (le médecin n’a pas l’obligation de vérifier l’identité) ou connue du médecin, nom, prénom, date de naissance ; les doléances ou déclarations du patient ; les constatations médicales ; la mention que le certificat a été établi à la demande du patient (éventuellement de son représentant légal lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle) et lui a été remis en mains propres, ou parfois à la demande d’une autorité judiciaire ; la signature manuscrite du médecin et son tampon professionnel.
Le certificat est rédigé lisiblement, en français.
Si le recours à un interprète a été nécessaire, son identité et sa qualité d’interprète doivent figurer sur le certificat.
Le CNOM a établi les 12 conseils pour la délivrance d’un certificat médical :
– le rédiger sur papier à en-tête ;
– s’informer de l’usage des certificats demandés, à savoir qui le demande, pourquoi, pour qui, et s’il est obligatoire ;
– réaliser un interrogatoire et un examen clinique, qui est indispensable et obligatoire légalement ;
– indiquer uniquement les faits médicaux personnellement constatés ;
– rapporter, si utile, les indications du patient : avec infiniment de prudence, au conditionnel et entre guillemets ; si l’auteur présumé des faits est connu de la victime, le médecin ne doit pas mentionner son identité ;
– ne pas se prononcer sur les dires du patient ou la responsabilité d’un tiers ;
– dater le certificat du jour de sa rédaction et de l’examen clinique même si les faits sont antérieurs ;
– se relire et apposer sa signature manuscrite, et son tampon ;
– remettre le certificat en main propre ; jamais à un tiers, sauf exceptions ;
– garder un double dans le dossier du patient ;
– savoir dire « NON » aux demandes abusives ;
– si besoin, se renseigner auprès de son conseil départemental.
Le médecin peut éventuellement demander conseil à son assurance professionnelle.
Certificat et secret médical
Le certificat médical est une des rares dérogations au secret médical.7
Le patient est le seul maître de son secret, le médecin n’en étant que dépositaire. Seul le patient peut autoriser la communication de ses informations médicales, notamment lors de la rédaction d’un certificat médical destiné à une tierce personne.
Par exemple, le médecin ne doit donner aucun renseignement à l’un de ses confrères travaillant pour une compagnie d’assurances. En revanche, il peut délivrer un certificat médical au patient avec la mention « remis en main propre » dont il fera l’usage qu’il souhaite.10 Le médecin doit donc prévenir le patient des conséquences que peut avoir la levée du secret (par exemple : divulgation d’une maladie à des tiers…).
Le patient est le seul maître de son secret, le médecin n’en étant que dépositaire. Seul le patient peut autoriser la communication de ses informations médicales, notamment lors de la rédaction d’un certificat médical destiné à une tierce personne.
Par exemple, le médecin ne doit donner aucun renseignement à l’un de ses confrères travaillant pour une compagnie d’assurances. En revanche, il peut délivrer un certificat médical au patient avec la mention « remis en main propre » dont il fera l’usage qu’il souhaite.10 Le médecin doit donc prévenir le patient des conséquences que peut avoir la levée du secret (par exemple : divulgation d’une maladie à des tiers…).
Responsabilité du médecin
Le certificat médical engage la responsabilité du médecin tant sur sa forme que sur son contenu.12
En cas de procédure judiciaire ou auprès d’une administration, un certificat médical peut être écarté s’il n’a pas été établi correctement. Le patient peut alors engager la responsabilité du médecin si celui-ci lui a fait perdre des droits par cette mauvaise rédaction.
Une mauvaise rédaction ou la rédaction de faux certificats exposent le médecin à des sanctions disciplinaires, à des sanctions pénales si les conséquences sont de nature à constituer une infraction, voire à un versement d’indemnités sur le plan civil s’il est condamné à réparer sur le plan civil le dommage que son intervention fautive a entraîné chez le patient ou ses ayants droit.12
En cas de procédure judiciaire ou auprès d’une administration, un certificat médical peut être écarté s’il n’a pas été établi correctement. Le patient peut alors engager la responsabilité du médecin si celui-ci lui a fait perdre des droits par cette mauvaise rédaction.
Une mauvaise rédaction ou la rédaction de faux certificats exposent le médecin à des sanctions disciplinaires, à des sanctions pénales si les conséquences sont de nature à constituer une infraction, voire à un versement d’indemnités sur le plan civil s’il est condamné à réparer sur le plan civil le dommage que son intervention fautive a entraîné chez le patient ou ses ayants droit.12
Détermination de l’ITT
En cas de coups et blessures volontaires ou involontaires, quel que soit l’âge ou le statut de la victime, il pourra être demandé à un médecin, sur réquisition d’une autorité judiciaire (émanant du parquet, du juge d’instruction ou d’un officier de police judiciaire), d’établir un certificat médical descriptif et de déterminer une incapacité totale de travail (ITT).13
L’ITT est une notion pénale dont la durée (exprimée en jours) va entrer en compte (avec d’autres critères) pour qualifier une infraction en contravention ou en délit. Sa durée orientera donc la procédure judiciaire et la peine potentiellement encourue par l’auteur des faits.14-16
L’ITT est définie comme la durée de la gêne notable pour les activités quotidiennes, usuelles et essentielles de la vie quotidienne de la victime : manger, dormir, se laver, s’habiller, se déplacer…6
Cette période pendant laquelle une personne est notablement gênée physiquement et/ou psychologiquement pour se livrer à ces activités est une période dite d’incapacité, qui est indépendante de l’arrêt de travail. Ainsi un enfant, un retraité ou une personne sans emploi peuvent bénéficier d’une ITT.16
Cette durée doit être notée en toutes lettres et sous réserve de complications ultérieures. En effet, elle pourra être redéfinie dans un second temps si toutes les lésions initiales n’ont pu être déterminées lors de la première évaluation.
L’incapacité ne concerne donc pas le travail au sens habituel du mot et est indépendante de l’activité professionnelle du patient. Elle est donc en pratique le plus souvent différente de la durée de l’arrêt de travail.
L’ITT est également à distinguer du déficit fonctionnel temporaire total (DFTT, ou atteinte à l’intégrité physique et psychique [AIPP]), qui est une notion civile correspondant à la période, indemnisable, pendant laquelle le patient va se trouver empêché de jouir de ses pleines capacités (appelant à la réparation du dommage).
La loi définit ainsi les infractions (fig. 1 et 2 ) :14, 16
– en cas d’ITT inférieure ou égale à 8 jours, les faits de violences volontaires pourront être qualifiés de contravention, passibles d’amende, jugée par un tribunal de police ;
– en cas d’ITT supérieure à 8 jours, ou de circonstances aggravantes, il s’agit d’un délit passible d’une amende, éventuellement assortie d’une peine de prison, jugé par un tribunal correctionnel ;
– en cas de violences involontaires (par exemple : accident de la voie publique), ce seuil est de 3 mois ;
– indépendamment de la durée de l’ITT, certains faits peuvent être d’emblée qualifiés de délits par le magistrat. Les violences intrafamiliales ou l’existence de circonstances aggravantes entrent ainsi dans ce cadre, et peuvent être jugées dans un tribunal correctionnel. Parmi les circonstances aggravantes, on trouve : les violences sur mineur de 15 ans (comprendre de moins de 15 ans) ; les violences sur personne vulnérable, sur ascendant, sur descendant ; les violences sur agents publics chargés d’une mission d’intérêt public ; les violences sur professions de santé ; les violences sur victime discriminée ; les violences sur concubins, sur conjoints, dans le cadre d’un pacte civil de solidarité (PACS) ; les agressions sexuelles (autres que le viol, qui est un crime) ; les violences en réunion, en état d’ivresse, avec préméditation, avec arme ou menace armée, etc. ;
– en cas de violences ayant entraîné un décès ou de graves séquelles, de viol, de circonstances aggravantes entraînant une criminalisation des violences (indépendamment de l’ITT), il s’agit de violences criminelles, dont le procès relève de la cour d’assises. Les peines encourues sont des peines de réclusion criminelle (emprisonnement de plus de 10 ans).
Déterminer une ITT peut s’avérer complexe, celle-ci concernant à la fois les lésions physiques et également le retentissement psychologique en lien avec les faits allégués.16
Or, pendant l’examen clinique initial, immédiatement après les faits, il n’est pas toujours facile de l’évaluer, puisqu’elle est susceptible d’évoluer.
Par ailleurs, le retentissement psychologique est en pratique difficile à évaluer lors de l’examen clinique initial, qui a souvent lieu très peu de temps après les faits.
L’ITT doit se fonder sur un examen clinique précis, sur les premières constatations réalisées par le médecin rédacteur du certificat médical initial ; il n’existe pas de barème de détermination de l’ITT.
Il est donc difficile de déterminer une ITT, d’autant plus que cette détermination peut être lourde de conséquences puisqu’elle est prise en compte pour déterminer la gravité pénale de l’infraction, et que sa détermination engage la responsabilité du médecin.
En dehors d’une réquisition judiciaire nominative, à la suite du dépôt de plainte de la victime, les médecins ne sont pas tenus de mentionner une éventuelle ITT dans le certificat médical initial (CMI) établi à la demande de la victime.
Le CNOM, comme la Haute Autorité de santé,6, 13 prévoit que cette ITT puisse être fixée ultérieurement par un médecin légiste réquisitionné (notamment aux urgences médico-judiciaires) sur la base des signes cliniques, des lésions physiques et du retentissement psychologique décrits avec minutie et précision dans le certificat médical initial établi par le médecin ayant vu le patient immédiatement après les faits.
Le médecin rédigeant le CMI peut mentionner dans son certificat qu’« une éventuelle incapacité totale de travail (ITT) au sens pénal du terme sera à déterminer lors d’une consultation médico-judiciaire, sur réquisition de l’autorité judiciaire ».
L’ITT est une notion pénale dont la durée (exprimée en jours) va entrer en compte (avec d’autres critères) pour qualifier une infraction en contravention ou en délit. Sa durée orientera donc la procédure judiciaire et la peine potentiellement encourue par l’auteur des faits.14-16
L’ITT est définie comme la durée de la gêne notable pour les activités quotidiennes, usuelles et essentielles de la vie quotidienne de la victime : manger, dormir, se laver, s’habiller, se déplacer…6
Cette période pendant laquelle une personne est notablement gênée physiquement et/ou psychologiquement pour se livrer à ces activités est une période dite d’incapacité, qui est indépendante de l’arrêt de travail. Ainsi un enfant, un retraité ou une personne sans emploi peuvent bénéficier d’une ITT.16
Cette durée doit être notée en toutes lettres et sous réserve de complications ultérieures. En effet, elle pourra être redéfinie dans un second temps si toutes les lésions initiales n’ont pu être déterminées lors de la première évaluation.
L’incapacité ne concerne donc pas le travail au sens habituel du mot et est indépendante de l’activité professionnelle du patient. Elle est donc en pratique le plus souvent différente de la durée de l’arrêt de travail.
L’ITT est également à distinguer du déficit fonctionnel temporaire total (DFTT, ou atteinte à l’intégrité physique et psychique [AIPP]), qui est une notion civile correspondant à la période, indemnisable, pendant laquelle le patient va se trouver empêché de jouir de ses pleines capacités (appelant à la réparation du dommage).
La loi définit ainsi les infractions (
– en cas d’ITT inférieure ou égale à 8 jours, les faits de violences volontaires pourront être qualifiés de contravention, passibles d’amende, jugée par un tribunal de police ;
– en cas d’ITT supérieure à 8 jours, ou de circonstances aggravantes, il s’agit d’un délit passible d’une amende, éventuellement assortie d’une peine de prison, jugé par un tribunal correctionnel ;
– en cas de violences involontaires (par exemple : accident de la voie publique), ce seuil est de 3 mois ;
– indépendamment de la durée de l’ITT, certains faits peuvent être d’emblée qualifiés de délits par le magistrat. Les violences intrafamiliales ou l’existence de circonstances aggravantes entrent ainsi dans ce cadre, et peuvent être jugées dans un tribunal correctionnel. Parmi les circonstances aggravantes, on trouve : les violences sur mineur de 15 ans (comprendre de moins de 15 ans) ; les violences sur personne vulnérable, sur ascendant, sur descendant ; les violences sur agents publics chargés d’une mission d’intérêt public ; les violences sur professions de santé ; les violences sur victime discriminée ; les violences sur concubins, sur conjoints, dans le cadre d’un pacte civil de solidarité (PACS) ; les agressions sexuelles (autres que le viol, qui est un crime) ; les violences en réunion, en état d’ivresse, avec préméditation, avec arme ou menace armée, etc. ;
– en cas de violences ayant entraîné un décès ou de graves séquelles, de viol, de circonstances aggravantes entraînant une criminalisation des violences (indépendamment de l’ITT), il s’agit de violences criminelles, dont le procès relève de la cour d’assises. Les peines encourues sont des peines de réclusion criminelle (emprisonnement de plus de 10 ans).
Déterminer une ITT peut s’avérer complexe, celle-ci concernant à la fois les lésions physiques et également le retentissement psychologique en lien avec les faits allégués.16
Or, pendant l’examen clinique initial, immédiatement après les faits, il n’est pas toujours facile de l’évaluer, puisqu’elle est susceptible d’évoluer.
Par ailleurs, le retentissement psychologique est en pratique difficile à évaluer lors de l’examen clinique initial, qui a souvent lieu très peu de temps après les faits.
L’ITT doit se fonder sur un examen clinique précis, sur les premières constatations réalisées par le médecin rédacteur du certificat médical initial ; il n’existe pas de barème de détermination de l’ITT.
Il est donc difficile de déterminer une ITT, d’autant plus que cette détermination peut être lourde de conséquences puisqu’elle est prise en compte pour déterminer la gravité pénale de l’infraction, et que sa détermination engage la responsabilité du médecin.
En dehors d’une réquisition judiciaire nominative, à la suite du dépôt de plainte de la victime, les médecins ne sont pas tenus de mentionner une éventuelle ITT dans le certificat médical initial (CMI) établi à la demande de la victime.
Le CNOM, comme la Haute Autorité de santé,6, 13 prévoit que cette ITT puisse être fixée ultérieurement par un médecin légiste réquisitionné (notamment aux urgences médico-judiciaires) sur la base des signes cliniques, des lésions physiques et du retentissement psychologique décrits avec minutie et précision dans le certificat médical initial établi par le médecin ayant vu le patient immédiatement après les faits.
Le médecin rédigeant le CMI peut mentionner dans son certificat qu’« une éventuelle incapacité totale de travail (ITT) au sens pénal du terme sera à déterminer lors d’une consultation médico-judiciaire, sur réquisition de l’autorité judiciaire ».
Lésions élémentaires traumatiques
La description minutieuse des lésions constatées à l’examen clinique initial est capitale pour une éventuelle procédure judiciaire. Elle permettra d’orienter le médecin légiste sur le mécanisme traumatique, et ainsi de corroborer ou d’infirmer les déclarations du patient et du mis en cause.
Il convient de les décrire de manière objective, sans préjuger ni se prononcer sur le mécanisme lésionnel (par exemple : il ne faut pas noter « griffure » mais plutôt « abrasion linéaire »).17
Il convient de les décrire de manière objective, sans préjuger ni se prononcer sur le mécanisme lésionnel (par exemple : il ne faut pas noter « griffure » mais plutôt « abrasion linéaire »).17
Abrasions ou excoriations cutanées
Les abrasions18, 19 correspondent à une perte de substance épidermique. Elles sont généralement provoquées par des mécanismes de frottement ou de pression. Elles peuvent reproduire la forme de l’instrument en cause et avoir un aspect particulier (abrasion arciforme en cas de « coups d’ongles », par exemple). Certaines localisations sont évocatrices de violences spécifiques : des abrasions cervicales peuvent ainsi corroborer une tentative de strangulation et des abrasions localisées à la face interne des cuisses une tentative d’agression sexuelle.
Contusions
Les contusions correspondent à des zones d’hémorragie par rupture vasculaire.
L’épiderme reste le plus souvent intact mais des abrasions ou des plaies peuvent être associées. Les contusions font suite à un mécanisme traumatique contondant (ni coupant, ni piquant, ni tranchant).
En fonction de l’importance de la rupture vasculaire, deux types de contusion sont décrites :
– l’ecchymose19, 20 correspond à une infiltration hématique des tissus. Le sang extravasé coagule in situ sans refouler les mailles des tissus. Le plus souvent, elles sont superficielles (« bleus ») ;
– l’hématome18-21 correspond à un épanchement sanguin collecté dans une cavité néoformée au sein d’un tissu ou entre des tissus. Il est toujours la conséquence d’une rupture vasculaire, qu’il soit traumatique ou spontané. Il témoigne le plus souvent de violences d’intensité plus importante que dans le cas d’ecchymoses. Il se résorbe spontanément en quelques semaines, laissant un tissu fibreux cicatriciel. La dégradation de l’hémoglobine conditionne l’évolution de la coloration des contusions, qui sont initialement rougeâtres, puis bleu noir, avant de devenir verdâtres, brunâtres, puis de disparaître complètement. La datation des contusions par la coloration est difficile et source d’erreurs. Il est globalement admis en médecine légale que « la seule certitude colorée est qu’une ecchymose jaunâtre date d’au moins 18 heures ».20
L’épiderme reste le plus souvent intact mais des abrasions ou des plaies peuvent être associées. Les contusions font suite à un mécanisme traumatique contondant (ni coupant, ni piquant, ni tranchant).
En fonction de l’importance de la rupture vasculaire, deux types de contusion sont décrites :
– l’ecchymose19, 20 correspond à une infiltration hématique des tissus. Le sang extravasé coagule in situ sans refouler les mailles des tissus. Le plus souvent, elles sont superficielles (« bleus ») ;
– l’hématome18-21 correspond à un épanchement sanguin collecté dans une cavité néoformée au sein d’un tissu ou entre des tissus. Il est toujours la conséquence d’une rupture vasculaire, qu’il soit traumatique ou spontané. Il témoigne le plus souvent de violences d’intensité plus importante que dans le cas d’ecchymoses. Il se résorbe spontanément en quelques semaines, laissant un tissu fibreux cicatriciel. La dégradation de l’hémoglobine conditionne l’évolution de la coloration des contusions, qui sont initialement rougeâtres, puis bleu noir, avant de devenir verdâtres, brunâtres, puis de disparaître complètement. La datation des contusions par la coloration est difficile et source d’erreurs. Il est globalement admis en médecine légale que « la seule certitude colorée est qu’une ecchymose jaunâtre date d’au moins 18 heures ».20
Plaies
Les plaies18, 19 résultent de l’effraction du revêtement cutané. Les mécanismes lésionnels peuvent être variés (piquant, tranchant, coupant, voire même contondant). Une attention toute particulière doit être portée aux berges des plaies (nettes, contuses, déchiquetées…), et leur description doit figurer sur le certificat. En effet, si le médecin rédacteur effectue des sutures de cette plaie, les berges ne seront plus discernables, ce qui rendra difficile la comparaison entre la plaie et un mécanisme traumatique allégué.
Un acte quotidien à valeur juridique
La rédaction des certificats médicaux est un acte quotidien dans la vie du médecin. Ces certificats sont des documents essentiels pour les patients afin de leur permettre de bénéficier de nombreux droits. Ils ont donc une valeur juridique et engagent l’ensemble des responsabilités du médecin (disciplinaire, civile, pénale, administrative).
Un certificat mal ou insuffisamment rédigé peut entraîner des conséquences délétères pour le patient, qui pourra alors se retourner contre le médecin rédacteur.
Les règles de rédaction doivent être connues de tous les praticiens, et toute demande de certificat abusif doit être refusée.
À la suite de violences, il est recommandé d’établir un certificat médical initial retranscrivant après un examen clinique précis et approfondi les lésions élémentaires constatées. Du fait des conséquences judiciaires liées à la détermination d’une ITT, et en dehors d’une réquisition judiciaire, le médecin rédacteur de ce certificat peut mentionner que celle-ci sera à déterminer ultérieurement par un médecin légiste.
Ce certificat initial servira de base au médecin légiste (chargé d’expertises en matière de médecine légale) requis par une autorité judiciaire, même à distance des faits allégués, pour déterminer l’ITT. L’ITT correspond à une notion pénale, permettant à l’autorité judiciaire requérante de qualifier la gravité des violences subies par la victime de cette agression.
Un certificat mal ou insuffisamment rédigé peut entraîner des conséquences délétères pour le patient, qui pourra alors se retourner contre le médecin rédacteur.
Les règles de rédaction doivent être connues de tous les praticiens, et toute demande de certificat abusif doit être refusée.
À la suite de violences, il est recommandé d’établir un certificat médical initial retranscrivant après un examen clinique précis et approfondi les lésions élémentaires constatées. Du fait des conséquences judiciaires liées à la détermination d’une ITT, et en dehors d’une réquisition judiciaire, le médecin rédacteur de ce certificat peut mentionner que celle-ci sera à déterminer ultérieurement par un médecin légiste.
Ce certificat initial servira de base au médecin légiste (chargé d’expertises en matière de médecine légale) requis par une autorité judiciaire, même à distance des faits allégués, pour déterminer l’ITT. L’ITT correspond à une notion pénale, permettant à l’autorité judiciaire requérante de qualifier la gravité des violences subies par la victime de cette agression.
Encadre
Violences conjugales
Les règles générales de rédaction du certificat sont identiques. Il est particulièrement important de ne pas mentionner l’identité de l’auteur présumé des faits. Lorsque des violences conjugales sont rapportées par un(e) patient(e), le médecin doit établir un certificat médical de constatation des violences subies (dont des modèles sont disponibles sur le site du CNOM), et cela même si le patient n’en fait pas la demande.
Le médecin remet le certificat en main propre à la personne et l’écrit sur ce certificat.
Si la victime ne souhaite pas récupérer ce certificat, le médecin doit le conserver ainsi que sa copie dans le dossier médical et noter ce refus dans le dossier.
Le médecin doit décrire minutieusement et précisément les lésions qu’il observe (localisation, type, couleur, taille, profondeur…), en s’abstenant de toute interprétation et spéculation, notamment sur leur origine. Avec l’accord de la victime, il peut joindre au certificat des photographies datées des lésions et/ou un schéma.
Ce certificat pourra appuyer les déclarations de la victime lors de son dépôt de plainte et aidera le médecin légiste à déterminer une ITT, et cela même s’il reçoit la victime à distance des faits allégués.
Au-delà de cette rédaction, le médecin doit bien entendu accompagner son patient tout d’abord en l’écoutant et en lui rappelant que les violences sont interdites par la loi. Il doit également évaluer le danger immédiat encouru par la victime (présence d’arme, menace de mort, tentative de strangulation, idée suicidaire…). Il doit lui conseiller de se rendre rapidement dans les locaux des services de police ou de gendarmerie afin d’y porter plainte, et d’appeler le 17 ou le 112, en cas d’urgence, si nécessaire.
Depuis la crise sanitaire du Covid-19, avec l’augmentation des violences conjugales, une victime peut envoyer un SMS au 114 en cas d’urgence, ce qui déclenche le déplacement des forces de l’ordre rapidement.26
Le médecin peut lui conseiller d’appeler le 3919 (Violences Femmes Info) ou de signaler en ligne anonymement sa situation, ce qui ouvre un chat avec un conseiller local.26
Le médecin doit également l’informer de l’existence d’associations d’aide aux victimes (dont les coordonnées peuvent se trouver facilement sur internet).
Le médecin doit rester dans une démarche de soins et d’accompagnement en proposant une nouvelle consultation dans un délai court.
Jusqu’à récemment, le médecin ne pouvait faire un signalement qu’avec l’accord de la victime majeure, en portant à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations constatés, sans nommer l’auteur des faits. Cet accord n’était pas et n’est toujours pas nécessaire si la victime est un mineur ou une personne vulnérable.
Le gouvernement a proposé un projet de loi à la fin de l’année 2019 visant à protéger les victimes de violences conjugales. En Décembre 2019, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a choisi de soutenir l’évolution inscrite dans la proposition de loi.
Cette loi a finalement été adoptée et promulguée le 30 Juillet 2020.
Depuis cette date, tout médecin ou tout autre professionnel de santé ayant l’intime conviction que son patient est en danger immédiat et qu’il se trouve sous l’emprise de l’auteur des violences, peut en informer le procureur de la République même sans l’accord du patient, en adressant une information relative à des violences exercées au sein du couple.
Le médecin doit néanmoins s’efforcer d’obtenir l’accord de la victime majeure. En cas d’impossibilité d'obtenir cet accord, il doit l’informer du signalement fait au procureur de la République.1
Référence
1. LOI n° 2020-936 du 30 juillet 2020 visant à protéger les victimes de violences conjugales. 2020-936 juill 30, 2020.
Encadre
Maltraitance
Maltraitance sur majeur vulnérable
En cas de violence physique ou/et psychologique rapportée ou suspectée chez une personne majeure hors d’état de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, le médecin doit faire un signalement au procureur de la République, et cela même en l’absence de constatation de lésion physique.27
Maltraitance sur mineurs
Concernant les mineurs, le médecin est autorisé à porter à la connaissance du procureur de la République (joignable 24 h/24, 7 j/7)28 le signalement des sévices ou privations constatés cliniquement. Ce signalement doit être adressé rapidement,29 par téléphone ou télécopie ; il doit être confirmé par un document écrit, daté et signé dont le médecin doit s’assurer de sa réception et en conserver un double.
L’enfant doit être mis en sécurité par une hospitalisation (si possible, faire amener l’enfant par le Samu au service des urgences pédiatriques pour s’assurer de sa protection).
Le médecin peut également porter à la connaissance de la cellule de recueil de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes (CRIP) de son département (joignable aux horaires d’ouverture des bureaux) toutes les informations relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être. L’information préoccupante à la CRIP30 peut se faire dès que des violences sont rapportées ou que des comportements de l’entourage ou de l’enfant paraissent suspects au médecin, et ce même en l’absence de lésion physique.
On entend par information préoccupante tout élément d’information, y compris médical, susceptible de laisser craindre qu’un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger, ou qu’il puisse avoir besoin d’aide, et doit faire l’objet d’une transmission à la cellule départementale pour évaluation et suites à donner.
Il existe un numéro national, joignable 24 h/24, le 119 (Allô enfance en danger) ayant un rôle d’écoute, de soutien (des enfants et des parents en difficulté), de prévention et de transmission des informations préoccupantes à la CRIP.
Références
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2. Conseil départemental de l’Ordre des médecins des Bouches-du-Rhône. Modèles de certificats. https://conseil13.ordre.medecin.fr ou https://bit.ly/2QwpFAZ
3. Conseil national de l’Ordre des médecins. Rédiger un certificat médical. CNOM, 2019 www.conseil-national.medecin.fr ou https://bit.ly/2YEIMxm
4. Conseil départemental de l’Ordre des médecins de Haute-Garonne. Certificats et médecins non thésés.
5. Décret n° 2020-446 du 18 avril 2020 relatif à l’établissement du certificat de décès.
6. Conseil national de l’Ordre des médecins. En pratique : les certificats médicaux. CNOM, 2016. https://www.conseil-national.medecin.fr/publications
7. service-public.fr. Secret médical. https://www.service-public.fr ou https://bit.ly/34Dzqpx
8. Durrieu Diebolt C. Le secret médical peut-il être valablement opposé par le médecin au patient pour lui refuser un certificat médical ? Est-ce légal ? www.village-justice.com ou https://bit.ly/34CMwTP
9. Conseil régional d’Île-de-France de l’Ordre des médecins. Pratique. https://ile-de-france.ordre.medecin.fr ou https://bit.ly/2QHJTYV
10. Boraud C, Rey-Salmon C. Le dossier médical, l’information du malade, le secret médical. Rev Prat 2012;62:843-8.
11. Hullin C. Règles de vigilance lors de la rédaction d’un certificat médical. Rev Prat 2019;69:647-8.
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19. Beauthier JP. Traité de médecine légale. Bruxelles : De Boeck, 2007.
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22. Violences contre les femmes La loi vous protège. https://stop-violences-femmes.gouv.fr/
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24. Conseil national de l’Ordre des médecins. Violences conjugales et signalement. CNOM, 2019. www.conseil-national.medecin.fr ou https://bit.ly/2QwYu9n
25. Outils de formation : Violences au sein du couple et les violences sexuelles - Violences contre les femmes La loi vous protège. https://stop-violences-femmes.gouv.fr/outils-de-formation-violences-au
26. Violences sexistes et sexuelles : réagir peut tout changer. Disponible sur : https://arretonslesviolences.gouv.fr
27. Conseil national de l’Ordre des médecins. Modèle de signalement pour maltraitance sur une personne majeure. CNOM, 2019. www.conseil-national.medecin.fr ou https://bit.ly/3hz0M3v
28. Conseil national de l’Ordre des médecins. Modèle de signalement pour les sévices sur mineur. CNOM, 2019. www.conseil-national.medecin.fr ou https://bit.ly/3b9bkEk
29. Haute Autorité de santé. Maltraitance chez l’enfant : repérage et conduite à tenir. www.has-sante.fr ou https://bit.ly/2EzintT
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30. Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP). Établissements de Paris. CRIP, octobre 2011. www.ac-paris.fr ou https://bit.ly/3hyWglR
Dans cet article
Encadrés
Résumé
La rédaction des certificats médicaux est un acte essentiel dans la pratique de chaque médecin. Son importance sur le plan médico-légal implique une rédaction appliquée et rigoureuse. En cas de coups et blessures, le médecin doit réaliser un certificat médical initial descriptif de l’ensemble des lésions élémentaires constatées cliniquement ainsi que leur retentissement fonctionnel. L’autorité judiciaire requerra un médecin légiste d’une unité médico-judiciaire pour déterminer une incapacité totale de travail, période pendant laquelle le patient est dans l’incapacité de réaliser tous les gestes de la vie quotidienne de manière autonome.